呃逆的中医辨证论治与治疗方法
【概述】
呃逆是以气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、令人不能自制为特征的病证。正如《景岳全书·呃逆》中所说：“因其呃呃连声，故今以呃逆名之。”呃逆有持续性发作者，亦有偶然性发作者，有单纯性呃逆，亦可在其它疾病中出现呃逆之症。其病因病机总体可分为虚实两大类。实者因寒热痰食瘀气诸邪，内犯机体，以致气机逆乱，气逆上冲而成。虚則因太病之后胃气败绝，或产后元气大伤，气虚逆乱，或因年高体弱，胃气渐败所致。病理机转总由胃气上逆动膈而成。所谓动膈系指膈间之气不利，又为胃气之逆所触动，故曰“动膈”.因手太阴肺经起于中焦，循行胃口，上膈属肿，肺胃之间有经络相连，其气同主于降，二者在生理上互相促进，在病变时相互影响，騰居肺胃之间，今肺胃之气失于下降，则可影响膈间。若膈间之气机不畅，胃气又逆于膈间，加之肺气的“郁痹”阻碍逆行之气，其气势必形成冲逆之势而上冲于喉间，故呃声頻作，发为呃逆之证。
【辨证治疗】
1.胃中寒冷
临床表现：呃声沉缓有力·膈间及胃脘不舒，得熱则减，得寒愈甚，食欲减少，口中和而不渴，舌苔白润，脉象迟缓。
立法：温中祛寒止呃。
主方：丁香散(《古今医统大全》，下简称《古今医统》)。
加减：如寒重者，加茱萸、肉桂，以温阳散寒降逆：若接寒滞不化，脘闷噔腐，可加厚朴、枳实、陈皮、茯苓、半夏等行气化痰。
2.胃火上逆
临床表现：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦漫，喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌苔黄，脉滑数。
立法：清胃泄热。
主方：竹叶石膏汤或小承气汤(《伤寒论》)，
加减：用竹叶石膏汤时，可加柿蒂降逆平呃；热郁气滞，脘腹痞满难消，可加槟榔、莱菔子，破积消痞；兼呕吐者，加竹茹，清热和胃降逆；烦渴引饮者，重用石膏并加知母、天花粉，以清热生津。
3.气逆痰阻
临床表现：呃逆连声，胸胁胀闷，抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓，恶心，饮食不下，头昏目眩，舌苔薄腻，脉弦而滑。
立法：降逆化痰，和胃止呃，
主方：旋覆代赭汤(《金匮要略》).
加减：气逆痰阻，正气不虚者，可去人参、甘草、大枣，以防壅滞气机，加茯苓、陈皮，即取二陈汤之意，以化痰和胃、降逆平呃；胸胁胀闷疼痛·加川棟子，郁金等，以增强疏肝解郁之功；气郁化火，口苦，舌红苔黄，脉弦数，加栀子，黄连或用左金丸，以清肝泻火。
4.脾周阳虚
临床表现：呃声低沉无力，气不得续，饮食少思，面色苍白，手足不温，困息乏力，舌淡若薄，脉细弱无力。
立法：温阳补中，和胃降逆。
主方；理中汤(《伤寒论3)，加丁香、吴茱萸。
加减：兼食滯者，可佐陈皮、谷芽、山楂曲之类.
5.胃阴不足
临床表现：呃声急促，气不连续，口干舌燥，烦躁不安，舌红而干或有裂纹，脉细数，立法：益胃生津，和中降逆。
主方：益胃汤(《温病条辨》)，加枇杷叶、柿蒂、刀豆子。
加减：胸闷纳呆重者，加玫瑰花、炒谷芽、炒麦芽，理气消食；气阴两虚者，加党参、山药，麦冬。
【其它疗法】
1.针灸疗法
针刺内关、膈俞、中脘、足三里，留针作间歇抢转，适宜呃逆实证；艾灸气海、中脘、膻中，以温胃益气，适于因受寒而引起的呃逆。
2.指压内关疗法
呃逆频作时，崽者以左手拇指紧压内关穴10分钟以上，能平息呃逆。
3.取嚏法
以纸捻，棉签等刺激鼻粘膜，使打喷嚏，呃逆即止.
4.导引法
口含温开水一大口，并掩塞耳鼻，然后一口吞下，稍等片刻放开手指，如1次呃逆不止，可重复2~3次即止。
【文献参考】
1.呃逆在辨寒热，寒热不辨，用药立毙。凡声之有力而连续者，虽有手足厥逆，大便必坚，定属火热，下之则愈，万举万全。若胃中无实火，何以激搏其声，逆而上冲平，其声低怯而不能上达于咽喉，或时郑声，虽无.厥逆，定属虚寒，非丁附必无生理。(《张氏医通》卷四)2.盖呃逆皆是寒热错杂，二气相搏，故治之亦多寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类。(《类证治裁》)。
【调护、禁忌】
1.避免精神刺激，保持心情舒畅。对气逆痰阻的呃逆患者，做好思想工作，解除其恐惧心理.避免令其恼怒。
2.纫食或饮生冷之品，更不要误服寒凉之药，忌食辛辣、煎炒等刺激性食物。
【西医诊断参考】
现代医学的阵发性膈肌痉挛、胃肠神经官能症、胃炎等，以呃逆为表现的疾病，可依照本病证进行辨证论治。
阵发性膈肌痉挛：
可由生气、恼怒等情志刺激，或食人生冷之物，或受寒冷之气等，出现一过性呃逆不止。
胃肠神经官能症：
起病突然，多与情志刺激有关，呃逆声连连不断，伴胃胀满而痛。行上消化道钡餐或纤维胃镜检查，无阳性体征发现。
慢性胃炎：
胃痛隐隐，有些患者有呃逆阵发，多在食后，可伴有嗳气吞酸或胃部灼热感。纤维胃镜检查，有助于确诊。
恶心呕吐
恶心呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证.正如龚廷贤在《寿世保元·卷三·呕吐》中所说：“呕吐者，饮食入胃面复逆出也。”一般而论，外感六淫，内伤七情，以及饮食不节，劳倦过度，引起胃气上逆，都可发生呕吐。因病因不同，体质各异，故在临床上有虚实之分，实者因邪气所干，虚者由于胃虚不降，其中有阴虚、阳虚之别，《景岳全书·呕吐》载：“或暴饮寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳阳明之间，皆有吐证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感而常为呕吐者，此既无邪，必胃虛也.”
取吐与反胃、噎膈之病在病因、病机症状等方面，均有相似之处，然三者同中有异，必须严加区别。呕吐是胃失和降，气逆于上，反胃是朝食幕吐，暮食朝吐，为虚寒淤滞，胃之下口阻碍，幽门不放所致；噎膈是食入则吐，或食已则吐，为胃之上.口阻碍，贲门不纳所形成。
【辨证治疗】
1.外邪犯胃
临床表现：实然恶心呕吐，发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，舌苔白腻，脉襦缓。
立法：解表和中，理气化痰。
主方：藿香正气散(《和剂局方》)，
加减：按有食滞，脘痞噔腐，去白术、甘草、大枣，加鸡内金，神曲，以消食导滞；寒偏重，头身痛楚，加荆芥、防风、羌活，以祛风寒解表邪；兼气机阻滯，脘闷腹胀，如木香、枳壳，以行气消胀。
2.食滞内停
临床表现：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气不食，大便或溏或干结，舌苔厚膩，脉象滑实。
立法：消食导滯，和胃降逆.
主方：保和丸(丹溪心法》。
加减：因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽：因面食而吐者，重用莱煎子，加麦芽：因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因鱼、蟹食而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品食而吐者，加用生萝卜汁。
3.痰饮内阻临床表现：呕吐多为清水痰涎，脘闷不食，头眩，心悸，舌苔白腻，脉滑。
立法：温中化饮，和胃降逆。
主方：小半夏汤(《千金方》)合苓桂术甘汤加减(《金匮要略3)。加减：脘腹胀满，苔厚，去白术，加苍术、厚朴，以行气除满；脘闷不食，加白蔻仁、砂仁，以化浊开胃。
4.肝气犯胃
临床表现：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸助满痛，舌边红，苔薄腻，脉弦立法：理气降逆.
主方：半夏厚朴汤(《金匮要略》)合左金丸(1丹溪心法》)。
加减：胸胁胀闷疼痛较甚者，加川楝子、郁金、香附、柴胡，以疏肝解郁。
5.脾胃虚寒
临床表现：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色姚白，倦息乏力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
立法：温中健脾，和胃降逆。
主方：理中汤(《伤寒论》)。
加减：呕吐较甚，可加砂仁、半夏之类，以理气降逆止呕；呕吐清水不止，可加吴茱萸，以温中降逆止呕吐。
6.脾胃气虚
临床表现：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，常吐诞沫，大便不畅，舌苔白滑，脉虚弦。
立法：健脾益气，和胃降逆，
主方：香砂六君子汤(《时方歌括》)。
加减：呕吐频作，噫气脘痞，如旋覆花、代赭石，以镇逆止呕：泛吐清水较多，脘冷肢凉者，加附子、肉桂、吴茱萸，以温中降逆止呕。
7.胃阴不足
临床表现：呕吐反复发作，时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数，立法：滋阴养胃，降逆止呕。
主方：麦门冬汤(《金匮要略》).
加减：呕吐较剧烈者，可加橘皮、竹茹、枇杷叶等，以和降胃气，止呕吐；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜，以润肠通便；气虚者，加党参、山药，益气健脾。
【其它疗法】
1.针灸
选穴内关，足三里、公孙，寒者留针加艾灸，热者不留针。耳针，选胃、肝，交感、皮质下、神门，每次取2~3穴，强刺激，留针20~30分钟，每日或隔日1次。
2.单方
以生姜切洗压汁，加入少量开水及白糖，颍服，能起到温胃止呕作用；嚼服生姜，适用于干呕吐逆不止者；对于神经性呕吐，可用百合45克、鸡子黄1个，用水洗百合浸泡一夜，白沫出后去其水，再用水煎，加鸡子黄，搅匀再煎，温服.
3.验方
李俊卿名老中医验方：枳壳20克，竹茹12克+法夏15克·代赭石30克，云苓15克，陈皮10克，炙香附12克，夏枯草12克，白芍15克，谷芽30克，甘草6克，水煎服。
【文献参考】
1.呕吐半姜为圣药，(《医宗金鉴*呕吐哕》)
2.有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者俱以蕾香正气散加碱治之。(《寿世保元·呕吐》)3.若拒格饮食，点滴不入者，必用姜水炒黄连以开之，累用累效，(《医学心悟》
【调护、禁忌】
1.发生呕吐时，要适当体息，注意病者寒温适宜。
2.食物要清淡，易消化，少食多餐，同时勿食生冷及肥甘厚味，或辛辣，香燥等刺激性食物。
3.服药宜小量频服。如服药过多过快常使药液吐出，达不到止呕效果。如少量服药仍有呕吐者，可于药液中加入姜汁少许。
4.保持心情舒畅，避免精神刺激，对于肝气犯胃的思者，尤其要生意。
【西医诊断参考】
现代医学中的神经性呕吐，胃炎、幽门痉挛或梗阻等病，如以呕吐为主要表现者，可参照本病证进行辨证施治，神经性呕吐：
其发作和精神刺激有密切的关系。呕吐可于食后立即发生，每口吐出量小·吐毕可再食，虽长期反复呕吐，而营养状态影响不大。当嗅到味，或听到震耳的噪声，或见到厌恶的食物时，出现条件反射性呕吐，多见于女性神经不稳定的病人其呕吐中枢兴奋阈限较低，受到各种刺激作用时，易发生呕吐，胃炎：
急.慢性胃炎发作时，可引起呕吐，其病因有细菌性急性胃炎、药物刺激等，其吐出物为食物，胃液、胆汁等，常伴胃痛或腹泻。
幽门梗阻：
其呕吐常呈周期性发作，于食后一段时间出现，多呈喷射性，病因可为消化性溃疡、胃癌，胃粘膜脱垂症，胃肉芽肿。用纤维胃镜检查可以确诊。
幽门痉挛：
呕吐，通常在进食后几小时内发生，痉挛可在注射阿托品之后缓解：胃排空障碍得以解除，呕吐也就停止。这种情况见于消化性溃疡活动期与慢性胃炎急性发作时。