临证的中医辨证治疗

【概述】

淋证是指小便频数短涩、滴沥刺痛,欲出未尽,小便拘急,或痛引腰腹的病症。

淋之病证名称,最早见于《内经》,《金匮要略》称淋秘。“淋”是小便涩痛,淋沥不爽;“秘”:指小便秘涩难通,又曰:淋之为病,小便如栗状,小腹弦急,痛引脐中。清·顾靖远《顾松园医镜》曰“淋者,欲尿而不能出,胀急痛甚;不欲尿而点滴淋沥。”对本病症状,作了形象的描述。

淋证的分类,在《中藏经》载:有冷、热、气、血、劳、膏、虚、实八种。《备急千金要方》提出“五淋”之名。《外台秘要》指出五淋是石淋,气淋,膏淋,劳淋,热淋。后代医家沿用五淋之名,现代医家分为气淋,血淋,热淋,膏淋,石淋,劳淋6种。

【病因病机】

淋证病位在于膀胱和肾,且与肝脾有关。中医认为,肾与膀胱通过静脉互为络属,膀胱的贮尿和排尿功能依赖于肾阳的气化,肾气充足,则固肾有权,膀胱开合有度,反之肾的气化失常,固摄无摄,则出现尿频尿急,尿痛或是小便不利等症。又肝主疏泄,有调畅气机,促进脾脏运化的功能。脾的运化水液功能减退,必致水液停滞在体内,产生湿浊等病理产物。

淋证的病因是以膀胱湿热为主,亦有因肾虚和气郁而发,其病机主要是湿热蕴结下焦,导致膀胱气化不利。

据临床所见,淋证以实证居多,若病延日久,又可从实转虚,或以虚实并见,多食辛辣肥甘之品,或嗜酒太过酿成湿热,影响膀胱的气化功能。若小便灼热刺痛者为热淋;若湿热蕴积,尿液受其煎熬,日积月累,尿中杂质凝结为砂仁,则为石淋;若湿热蕴结于下,以致气化不利,无以分清泌浊脂液随小便而去,小便如脂如膏,则为膏淋,若热盛伤络迫血,妄行,小便涩痛有血,或肾阴亏虚,虚火灼络,尿中夹血,则为血淋;如久淋不愈,湿热之邪,耗伤正气或年老久病,房劳等可致脾肾亏虚,遇劳即发者,为劳淋;恼怒伤肝,气郁化火,或气火郁于下焦,或中气不足,气虚下陷者,则为气淋。肾气亏虚,下元不固,不能制约脂液,尿液混浊则为膏淋。

淋证多见于现代医学的泌尿系统感染,肾结核,尿路结石,肾盂肾炎,膀胱癌,前列腺炎,老年前列腺肥大,前列腺癌及各种原因引起的乳糜尿等疾病。

【辨证论治】

1.热淋

症见:小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,小腹拘急胀痛,或有寒热等,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿通淋。

方药:用八正散加减。

处方:萹蓄,瞿麦,木通,车前子,滑石,大黄,山栀子,甘草稍,川楝子,土茯苓。加减:大便秘结者,可重用生大黄,并加枳实以通腑泄热,小便涩痛剧烈,可配用琥珀,川牛膝,天台乌,行气止痛。

2.石淋

症状:尿中挟砂石,小便难涩,或突然中断,腰腹剧痛难忍,舌红,苔黄脉数。

治法:清热利湿,通淋排石。

方药:方选石苇散合三金汤。

处方:石苇、冬葵子、金钱草、鸡内金、瞿麦滑石、海金砂、川楝子、玄胡等。

加减:若体壮者,可重用金钱草50~80克,如见尿中带血,可加小蓟,生地黄,藕节。

3.气淋

症见:属肝郁气滞者,小便涩滞,淋沥不尽,少腹满痛,舌苔薄白,脉沉弦。

治法:利气疏导。

方药:可选用沉香散。

处方:沉香、石苇、滑石、当归、橘皮、白芍、王不留行,青皮等。

如属中气不足者,可用补中益气汤。

处方:黄茋、党参、白术、升麻、柴胡、大枣、川楝子、川牛膝等。

4.血淋

症见:属湿热下注者,小便热涩刺痛,尿涩深红,或排出血丝,血块,舌红苔黄腻,脉滑数。

方药:方选小蓟饮子合导赤散。

处方:生地、小蓟、通草、滑石、蒲黄、竹叶、甘草稍、当归、瞿麦、白茅根、木通、侧柏炭、茜草炭、车前草、炒栀子炭。

属阴虚火旺者:方药用知柏地黄汤加味。

属心脾两虚者:方药归脾汤:处方:黄茋,党参,白术,茯苓,桂圆肉,枣仁,木香,当归,大枣,远志,仙鹤草,茜草炭,侧柏炭。

5.膏淋

症状:属湿热下注者:小便混浊,如米泔水,尿道热涩疼痛,舌红,苔腻,脉滑数。治法:清热利湿,分清泌浊。

方药:萆薢分清饮加减。处方:川萆薢,石菖蒲黄柏,茯苓,丹参,泽泻,薏仁,益智仁,车前子,白术,莲子芯等。

属肾虚不固者:淋久不已,淋出如脂,涩痛虽见减轻,见形体日渐消瘦者。治法:

补肾固涩。

方药:方选都气丸加味;处方:五味子,熟地黄,枣皮,山药,茯苓,泽泻,丹皮,芡实,金樱子,煅龙骨,煅牡蛎。

6.劳淋

症状:尿涩痛不甚明显,但淋沥不已,时作时止遇劳即发,腰酸膝软,神疲乏力,舌质淡,脉虚弱。

治法:健脾益肾。

方药:方用无比山药丸加减。处方:山药,茯苓,泽泻,熟地,枣皮,巴戟天,菟丝子,杜仲,怀牛膝,五味子,淡大云,赤石脂等。

属肾阴不足者,用六味地黄丸。属肾气虚者,用菟丝子汤(丸)兼见畏寒肢冷者为肾阳虚,用金匮肾气丸。

结语:淋证是多种原因引起的疾病。1临床但见有小便淋漓而痛者,不论起病缓急,均可诊为淋病(证)。而六淋之症各有特殊。如石淋,以排出砂石为主,膏淋,排出小便混浊如米泔水,或滑利如晦膏;血淋,溺血而痛;气淋,则少腹胀满明显,尿有余沥;热淋,必见小便刺痛;劳淋:常遇劳复发,小便淋漓不已。淋证虽有六淋之分,但各淋之间,可互相转化,病情的转归亦有虚实相兼,故辨治上要分清虚实审查证侯的标本缓急,并应注意以下几点。

1.热淋多初起伴有发热恶寒,此为湿热熏蒸,邪正相搏所致,虽非外邪袭表,发汗解表自非所宜,况且热淋乃膀胱有热,阴液易耗,若妄投辛散发表之品,不仅不能退热,反有劫伤营阴之弊。故仲景曾告诫“淋家不可发汗”后世尚有“淋家忌补”

之说。这是治疗淋证初起和虚实夹杂时,必须注意的。如若过早滥用温补,腻补,易造成湿热化燥,或寇邪留恋,使病情迁延难愈。若见本虚标实,也宜育阴清化,标本兼顾,方能奏效。

2.淋证初起,多由下焦湿热引起,湿热交结,得热易发,故治疗剂量要足,要有连贯性,“祛邪务尽”。后期亦虚实夹杂居多,治疗应持续“祛邪扶正”发则,使之邪去正安。

3.治疗气淋,石淋,可配用理气药,如沉香,木香,青皮,枳壳,乌药等。意在舒展宣通气机。另石淋兼有大便秘结者,可配用大黄、芒硝是取其通腑散结助排石之用。

4.淋证在治疗期间,应嘱患者多饮开水,增加尿液使邪有出路。规劝患者饮食宜清淡,禁食肥腻,辛辣,香燥之品,防湿热内生,注意休息,节房事,防损肾气。保持外阴清洁,防外感以免病情反复影响治疗效果。

附:单方、验方。

(1)蒲公英60克,水煎服每日1剂,可用于热淋。

(2)金钱草60~120克,水煎服,日1剂,可用于石淋。

(3)浮海石,生甘草等量,共研细末,一日三次,每次2~3克,饮前空腹时服,开水送下,可用于石淋。

(4)糯稻根,玉米须各60克,水煎服,日1剂,连服15~30天,可用于膏淋。

(5)肉苁蓉,鹿茸,山药,茯苓等分为末,米糊为丸,大枣汤吞服,每日服10克,可用于劳淋。

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