张学文化裁小柴胡汤的配方组成、作用与功效、适应症
【配方组成】银柴胡10g,黄芩10g,沙参15g,姜半夏10g,
丹参15g,山楂15g,桂枝10g,黄芪15g,狗脊12g,白薇
12g,胡黄连10g,瓜蒌15g
【作用与功效】和解少阳,活血化瘀。
【适应证】定时高热,背痛,发冷发热,手足心热。
【张氏临证心得】曾治惠某,女,26岁,工人。初诊(1980年3月8日):近1个月来每日下午3时许发高热达39℃,三小时后可自行消退,曾住院治疗效不着,亦未查明原因,体重锐减10余千克。每次发病,先觉背痛,继之发冷发热,手足心热甚,恶心胸痛,四肢末端发凉。素纳差,日进食150g许。舌淡略黯,脉沉细略数。辨证:少阳不枢,瘀血内阻,兼太阳之表气虚,少阴之阴液亏之治法:和解少阳,活血化,温补太阳之表,清滋少阴之里。方药:小柴胡汤化裁:
银柴胡10g,黄芩10g,沙参15g,姜半夏10g,丹参15g,
山楂15g,桂枝10g,黄芪15g,狗脊12g,白薇12g,胡黄
连10g,瓜蒌15g.从4月16日随访,上方6剂,热退告愈,再未服药。
【解读赏析】高热,病机颇为复杂,寒热交作,发热有时,为少阳枢机不利之征兆,故用小柴胡汤以和解之;因属虚热,阴液有亏,将柴胡易为银柴胡,党参易为沙参;背为阳,发热先有背痛,即督脉虚而不通,用黄芪、桂枝、狗脊温通督气;午后发热,即阴液亏而虚热生,白薇、胡黄连胜其任;瘀血内阻,热郁不宜,丹参、山楂当为其用;胸闷为阳郁,瓜蒌可宣阳。诸药合用,不乱其法。
小柴胡汤为和解药,可和解表里。柴胡为小柴胡汤中主药,其苦辛微寒,为解表药,可引少阳的清气自内达表,有汗散的作用,又可和调肝胆,使相火得以清降《神农本草经》
中记载“五脏六腑,寒热邪气”均可用柴胡。柴胡应用量,临证可伸缩在3g、5g、10g。《温病条辨》说:“温热误下,用柴胡汤,预后不良。”根据临证经验认为其“预后不良”是柴胡走散性能所致,这说明小柴胡汤的临床使用是有禁忌的,其禁忌证就是湿温病。因此,临证强调柴胡用量宜小,在湿热缠绵时不宜应用。
治湿温热病时,走表可选用芳香化浊之藿香、佩兰;对里湿热病,热重于湿则宜先清热,用黄芩、黄连,湿重于热则利湿化湿,可选用茯苓、白术等。湿温之邪误用柴胡疏达腠理,不仅使邪气不解,反而有伤正气,故有温热学家“劫阴”之说。
通常临床使用的柴胡,分南柴胡、北柴胡、银柴胡、竹节柴胡。南柴胡疏解作用强,北柴胡汗散作用明显,银柴胡治虚劳、退虚热。小柴胡汤中,柴胡为表药,黄芩为里药,半夏先降后升。用柴芩半夏祛邪,用参姜草枣扶正。扶正与祛邪并用,才称之为和解之药。和者增益,解者解表、解散。
小柴胡汤灵活应用于诸多病证。如外感病:适用风寒外感,病在上焦者,强调有是证用是药。内伤病胃肠病、肝胆胰病的常用之剂。各种神经官能症、病在中焦及下焦亦可用小柴胡汤。尿路系统疾病:泌尿系统感染并败血症见往来寒热时,亦可用小柴胡汤。柴胡对肠道杆菌有作用,并可退虚热。在治疗尿路炎症时,可用逍遥散和(或)肝汤加熟地黄、茅根等治之,取小柴胡汤之意,常可获良效。
妇科月经病:《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》144条“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室…”临床每遇此证必以小柴胡汤化裁治之。
历代注家、临床家、伤寒家对小柴胡汤做的评注极多。
稍远唯《医方集解》汪昂之解最详,今近唯刘渡舟先生心得最确。汪昂云:“治伤寒中风少阳证,往来寒热、胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕;或腹中痛,或胁下痛,或渴,或咳,或利,或悸,小便不利,口苦耳聋,脉弦;或汗后余热不解;及春月时嗽,疟发寒热,妇人伤寒热人血室。寒为阴,热为阳;里为阴,表为阳;邪客于半表半里,阴出与阳争,阴胜则寒;阳入与阴争,阳胜则热;阳不足则先寒,阴不足则先热。”又曰:“太阳行身之后,属膀胱寒水,为表;阳明行身之前,属胃燥金,为表之里;邪在于中,近后膀胱水则寒,近前阳明燥则热也。”
“寒热有定时者为疟,无定时者为往来寒热,以热在表而浅,邪恶正故畏寒,寒已复热,此邪未并于表里,故寒热微而无定时也。半表半里,属足少阳胆脉,行于两胁,手少阳三焦之脉络心包,风邪干之,心气不得宜畅,故烦满,或攻胸胁,故又胸胁痛也。邪在表则呻吟不安,在里则烦而闷乱,邪自表而方传里,故默默静也。”
汪氏最后指出,“经曰,阳入之阴则静,邪在表则能食,入里则不能食,今在表里之间,故不欲食,未至于不能食也。
邪在表则不烦不呕,在里则烦呕,表方传里,故心烦喜呕也。
里虚协热,故或渴或利,或腹中痛;里有停饮,故悸而小便不利;少阳胆脉络于耳,故耳聋;胆气上溢,故口苦;胆与肝皆属木,故脉弦;春月时嗽,少阳当令之时也。血室,冲脉也,男女皆有之,妇人伤寒七八日,邪当传里,值经水适来,则邪不入腑,乘而入血室;或经水适断,表邪乘虚亦入血室,热与血搏结而不行,致有寒热如疟,暮则谵语如见鬼状,在男子则下血谵语,皆为热入血室。妇人伤寒与男子无异,惟热入血室、妊娠伤寒为不同也小柴胡在经主气,在脏主血,故更能入血室。
经曰:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。
又曰:伤寒五六日,发热而呕,医以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而愈。或湿热在半表半里而发黄者,仍与小柴胡汤和其表里,虽杂证不能外也;亦治伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便硬,脉细者,为阳微结。仲景曰:汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头有汗,故知非少阴也。按三阴脉皆至颈,胸中而还,不上循头。”
程郊倩曰:“热虽结而不甚也,以有微恶寒之半表在,至于脉沉,虽似里阴,则又有头汗出之证以别之,凡脉细、脉沉、脉紧,皆阳热郁结之证,无关少阴也,可见阳气一结,不但阳证似阴,阳脉亦似阴矣。”
徐忠可说,此小柴胡能“引清气而行阳道,能引胃气上行而行春令,能散诸经血凝气聚,故凡邪在表里混杂者,俱藉之以提出少阳,俾循经而散,以柴甘生姜为定药,余则加减随证耳。陶节庵曰:本经证心下饱闷,未经下者,非结胸也,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,只需小柴胡加枳桔,不效,就以本方兑小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神。”这一点在临床上验例俯首可拾。
喻嘉言指出:“伤寒分表里中三治,表里之邪俱盛,则、。
从中而和之,故有小柴胡之和法,用人参、甘草、半夏、生姜、大枣助脾和中,但带柴胡一味透表,黄芩一味透里。饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之降者,带黄芩入里;一和而表里之邪尽服,未尽者加工治之,不相扦格矣;又曰:虚劳发寒热者,乃卫虚则恶寒营虚则发热耳,缓调营卫,俾不亢战,寒热自止,若误用小柴胡,俾汗多而卫伤于外,便溏而营伤于内,虚热转加,病益甚矣。吴绶曰,小柴胡为半表半里之剂,太阳经之表热,阳明经之标热,皆不能解也。若夫阳气虚寒,面赤发热,脉沉足冷者,服之立见危殆;及内有虚寒,大便不实,妇人新产发热,皆不可用也。”
而李士材说:“今人治伤寒,不分阴阳表里,概用此方去参投之,以为平稳,杀人多矣,不独峻剂也李东垣曰:若血受病,亦先调气,谓气不调则血不行,气夫血妇也,如妇人经病,先柴胡以行经之表,次四物以行经之里,亦先气而后血也。”上诸家诸论,各有其长,皆可参考之。