平胃散加减治慢性胃炎医案、配方
慢性胃炎大多属中医学"胃脘痛"、"痞满"、"胁痛"等范畴,病证多虚实兼见,寒热交错,证侯变化复杂,主要是由于长期饮食不节,情志失调,以及寒热诸邪等损伤脾胃,而致脾阳不运,寒湿内停,胃气失和,气机不利,引发本病.病程日久,则邪气人络,气滞血瘀.慢性胃炎的病位在胃,而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪,内伤饮食情志.六淫之中,与脾胃关系最为密切,最为缠绵难解者,莫过于湿邪.
脾为阴土,胃为阳土,湿邪在五行中也属于土,湿土之气,同类相召,故外来之湿邪,最易侵犯脾胃,而脾胃运化失常,也最容易产生内湿.
并且湿性黏滞,其为病多缠绵难愈,病程较长或反复发作.湿为阴邪,留滞于脾胃,最易阻遏气机,影响脾胃的升降而发生疾病.因胃为水谷之海,故饮食因素就成了胃病的第一致病因素.饮食不节,损伤脾胃,脾胃气机升降失常,则清阳之气不能上升,浊阴之气不能下降,脾胃之病由是而生.但宗不离脾胃气机失调这一根本病机,故临证治疗当以调治脾胃,斡旋中州,畅达气机为首要.《临证指南·胃脘痛》:"胃病,其要何在,所云初病在经,久病入络,以经主气,络主血,则可知其治气治血之当然也.""胃痛久而屡发必在凝痰聚."寒湿瘀血之间又相互影响,寒湿困脾,则脾胃失和,以致气机阻滞,气滞血瘀.瘀血日久,耗伤脾气,而致脾虚生湿,故湿瘀与本病发病有着极其密切的联系其常规分型有实证、虚证之分,但临床上以湿困脾胃型较为常见.其病因病机归于脾为湿困,运化失常,湿浊中阻,胃失和降.
临床运用平胃散加味,往往能收奇效,特别是一些西医诊断为慢性浅表性胃炎、胃窦炎、胃下垂等病症,在用促胃动力药(如吗丁林、莫沙必利等)无效的情况下,每遇湿困脾胃型,施以平胃散加味均能收事半功倍之效.西医学认为,慢性胃炎的病因与中枢神经功能失调、胆汁反流、细菌因素、理化因素、免疫因素等有关这些都与胃痛和痞满病证中肝胃气滞、脾胃湿阻、脾胃虚弱、感受外邪、胃阴不足相吻合.平胃散加味的组方又恰好起到了调整肠胃和肝脾功能,抵御病毒,从而增强了机体的免疫功能,达到了治疗的目的.
陆馨用平胃散加减辨证治疗慢性胃炎108例,痊愈30例,显效25例,好转48例
例,无效5例,总有效率95.3%,提示该方对本病有较
好疗效.李颖以平胃散加味治疗慢性胃炎患者30例,经1~3个月的治疗,30例中治愈7例,显效14例,好转6例,无效3例.朱生岗等运用芩连平胃散加减治疗本病82例,取得较为满意的疗效,治愈25例,好转33例,有效19例,无效5例,显效率为70.7%,总有效率为93.9%,平均治疗时间20.6天.赵万为2以平胃散加味治疗慢性胃炎的临床观察,痊愈57例;显效21例,无效2例,近期治愈率为70%,总有效率为91%,平均疗程45天.王健平等3也认为慢性胃炎病情缠绵,常因饮食不当或情志失调而诱发.而外感六淫之邪作为急性胃炎的致病因素比较常见,作为慢性胃炎的致病因素就不那么重要了六淫之中,与脾胃关系最为密切,最为缠绵难解者,则莫过于湿邪.脾为阴土,胃为阳土,湿邪在五行中,也属于土.湿土之气,同类相召,故外来之湿邪,最易侵犯脾胃,而脾胃运化失常,也最容易产生内湿.
并且湿性黏滞,其为病多缠绵难愈,病程较长或反复发作.湿为阴邪,留滞于脾胃,最易阻遏气机,影响脾升胃降的功能而发生疾病.若湿郁日久,则易化热,湿热相合,如油入面,极难分解,治疗起来也就颇感棘手正如吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》"湿温、寒湿"条所说:
"湿为阴邪,自长夏而来,且其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已."程容海认为慢性胃炎属于中医学"胃脘痛"范畴,多因湿热犯胃,气机郁滞,胃失和降所致.杨斌运用平胃散加减治疗痘疹样胃炎40例,结果显效22例,好转16例,无效2例.谢元桂运用平芍胃炎汤治疗慢性浅表性胃炎100例,发现所处乃湘南山区,湿热之症常见,因而在平胃散合芍药甘草汤基础上加黄连、蒲公英、木香湿热合治,气血双调,肝胃兼顾.另设丽珠得乐50例对照.治疗1个疗程(30天),平芍胃炎汤治疗湿热证慢性浅表性胃一炎显效率达80%,较对照组为优,具有显着性差异(P<0.05)
【病案举例】
例一:患者,男性,46岁.2001年5月4日初诊.主因脘痞纳呆、恶心5个月,加重1周而住院.患者曾多方求医,迭进中、西药物治疗,均疗效不显,相反症情日见加剧.经胃镜检查示"慢性浅表性胃炎"、刻下症见:恶心厌食、纳呆不饥,食后胃脘痞闷不舒,偶感攻撑作痛,呃逆矢气时作;形体消瘦,面色少华,神疲乏力;口干、口黏不欲饮.小便叮,大便干结;舌质淡边有齿痕苔薄白,脉沉细滑.辨证为脾虚湿阻,食浊不化.治以益气健脾,化湿和中,健胃消食.处方:苍术10g,白术10g,厚朴10g,陈皮10g,木香10g,党参10g,炒山药10g,砂仁10g,炒扁豆10g,焦三仙各10g,鸡内金10g1日1剂,用药7剂,诸症减轻,恶心减,纳食欠佳,大便已畅,余症同前.宗原法续服上方6剂,病症大减,胃纳转佳.上方加减服用月余,纳食量增,体重增加3kg.后继服14剂以巩固疗效,随访至今未见复发按:本案属中医学"痞证"、"胃呆"等范畴,临床上以虚实错杂1治疗,且苍术和白术必配对使用.方中补脾用炒白术、运脾用苍术是为苍术走而不守,长于燥湿健脾;而白术守而不走,专于健脾燥湿,故对脾虚湿阻之痞满、泄泻等症皆用之;加党参以加强益气健脾之功;木香、厚朴以理气消胀;焦三仙、鸡内金以健胃消食.
例二:患者男性,53岁.2001年5月15日初诊.反复发作性胃脘部隐痛1年余.胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎,轻度肠化.幽门螺杆菌(+).曾于多方诊治但疗效不显,刻下症:胃脘饥嘈,空腹嗳气,饱胀痞满,右上腹隐痛,后彻背部;口干不欲饮;纳呆便溏;舌淡黄厚腻.辨证为脾胃气虚、湿浊内蕴、气机不畅.治以益气健脾、燥湿和胃.处方:党参10g,炒白术10g,苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,薏米30g,木香10g,鸡内金10g,焦三仙各10g,元胡10g,炒扁豆25g,黄芩10g.每日1剂,7剂后复诊,右上腹隐痛,饱胀痞满等不适大减纳食明显改善;大便正常,苔薄白稍腻.效不更方,续服上方10剂,药后诸症悉除,至今未见反复
按:患者胃脘隐痛日久,伴空腹嗳气,为胃气虚而气逆纳呆便溏,舌苔黄厚腻,乃湿热内阻,兼脾虚不运.经予党参、炒白术、苍术、薏米健脾助运,脾运得健,湿邪乃法;厚朴、陈皮理气消胀;焦三仙、鸡内金消食下气,化滞调中.选方用药得当,故取得满意疗效例三:患者女性,43岁.2001年7月23日初诊无明显诱因出现反复发作性胃脘痛10年余,近2个月加重.胃镜检查示:慢性浅表性胃炎(胃窦部).曾服用洛赛克、斯达舒及气滞胃痛冲剂等药物,但疗效甚微.刻下症见:不论饥饱均感胃脘部疼痛不适,畏寒喜暖,口苦发黏,不思饮水,食欲不振,嗳气频作,但无吞酸、胃脘嘈杂、胀满,食后尤甚.舌质偏红,苔稍黄腻,脉弦滑.辨证为寒热错杂,中焦湿滞.
治以辛开苦降,燥湿运脾,和解中焦.处方:苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,党参10g,炒白术10g,半夏10g,干姜8g,黄连5g,广木香10g,鸡内金10g,焦三仙各10g,元胡10g,砂仁10g1剂/日,7剂后复诊,胃脘隐痛、饱胀痞满等不适大减,纳食明显改善.效不更方,续服上方10剂,药后,诸症悉除,随访至今未见复发
按:本证型在治疗上如过多的顾及慢性胃炎正虚的一面,再用扶正之药,往往会塞阻气机,滞腻脾胃,确不利于湿热之邪的疏利透达,其原则应清热化湿,通利气机,待邪去之后再予扶正.本方以燥湿运脾,行气和胃的平胃散为主方,胃脘胀满疼痛且畏寒喜暖、纳差属中焦寒湿阻滞,可用平胃散化湿温胃.由于患者同时有口苦、口黏,说明有热象夹杂于内,故加用黄连、干姜,取半夏泻心汤之意苦辛并用,苦能降而辛能通,清湿热而和中焦.诸药合用,使胃中热得清,湿得化,气机调畅而胃气和降,诸羌自平
例四:患者男性,43岁,1994年7月20日初诊.素嗜饮酒,近年尤好啤酒,3年前出现胃脘痞满胀痛,无规律性,纳呆,口中乏味,嗳气泛酸,腹胀便秘,舌苔白腻,脉滑.钡餐透视示:慢性胃窦炎证属湿困中焦,脾胃不和,法当祛湿健脾,消胀散满.平胃散化裁:苍术10g,陈皮10g,厚朴10g,半夏10g,炒谷、麦芽各15g,莱菔子15g,枳壳10g,煅瓦楞子15g,生大黄(后入)6g,甘草6g,生姜3片,大枣5枚.服5剂症状明显减轻,仍腹胀纳少,嗳气泛酸,去生大黄加木香10g、砂仁(后入)6g,继服5剂,诸症皆失,钡餐示胃、十二指肠无异常.嘱戒烟酒,少食生冷辛辣.
按:患者嗜酒,湿浊内生,脾为湿困,运化失常,故脘腹痞满,不思饮食,口中乏味;湿浊中阻,胃失和降,故嗳气泛酸,积滞脘痛,大便秘结;舌苔白腻,脉滑为湿浊之象.笔者以平胃散祛湿健脾、消胀散满,并配伍炒谷、麦芽健脾益胃,煅瓦楞子抑酸,莱菔子、枳壳、大黄除胀消滞、下气通便.
例五:患者沈某,男,45岁.6个月前因受寒后上腹部胀满,不欲饮食.服用西药"西沙必利"等曾好转,停药后加重,伴恶心呕吐,肢倦,便溏,舌苔白腻.电子胃镜检查示:慢性浅表性胃炎.诊断:慢性胃炎(西医);胃胀(中医).中医辨证属湿困脾胃,运化失常,治以燥湿健脾和胃.方药组成:厚朴5g,苍术10g,砂仁5g(后下),半夏(姜制)10g,茯苓10g,炒白术10g,木香10g,大腹皮10g,甘草5g,生姜3片,大枣5枚.水煎服,每日1剂,分早、中、晚各服150ml,连服5剂,并嘱宜清淡饮食.服药后腹胀明显好转,呕吐已止,并欲进食.继进5剂后,腹胀消失,能饱餐大便已成形.前方去半夏、大腹皮,继服5剂,诸症消除.续服香砂养胃丸2个月,复查胃镜示无异常.6个月后随访,未再复发.
按:方中苍术燥湿运脾,厚朴化浊理气、除满消胀,陈皮理气化滞,砂仁化湿醒脾、行气宽中,木香行气止痛、温中和胃,茯苓健脾和中,甘草、姜、枣调和脾胃.诸药合用,较单纯平胃散燥湿健脾、理气和中之效更胜一筹.
例六:陆某,男性,42岁,工人,1994年12月10日初诊胃脘疼痛3个月,曾服解痉制酸西药,效果不显,经胃镜检查诊断为:"慢性浅表性胃炎".刻下症见:脘部胀闷而痛嗳气泛恶,纳少乏力,苔白厚腻,脉濡滑.证属气机郁滞,湿邪内阻,脾胃失运,治以行气化湿为法.处方:炒苍术10g,厚朴8g,木香6g,砂仁3g,姜半夏10g,枳壳10g,茯苓12g,沉香曲10g,陈皮6g,九香虫5g,莪术6g,服3剂.
药后脘痛泛恶均缓,惟感胸脘痞闷不舒,纳少,上方去莪术、九香虫,增制香附6g,佛手6g,守方1周,脘部痞闷消除,纳谷增加,苔腻尽化,嘱服香砂养胃丸调理善后而度。
按:胃痛起病,多由纵恣口腹,喜好辛酸,或恣食炙燥,或嗜食生冷及忧思郁结,日积月累,致脾胃之气受损,遂成本病.一般以理气和中、疏调气机为大法.临床上不少病例,由于肝木克土,久延不愈,或过食生冷或嗜饮无度,以致脾阳失运,湿从内生,其症脘痛胸痞,嗳气泛恶,纳呆便溏,苔白厚腻,脉濡或滑.以理气和中为法,参以化湿之品,选香砂平胃合二陈为方,胀痛甚者增入九香虫、莪术、甘松等行气化湿,对症用之,每收佳效
例七:杨某男,农民,48岁,2003年11月23日就诊,自述上腹胃脘部疼痛,伴脘腹胀满、泛酸、嗳气2年余.在本院胃镜检查确诊为慢性浅表性胃炎,经中、西药物治疗无好转,反复发作,近日上述症状加重.刻诊:剑突下压痛(+),拒按、口苦纳差、大便不畅、舌淡红、苔黄腻、脉濡数.中医辨证属脾胃湿热、胃失和降之症治宜清热化湿、调和胃气,在上方平胃散加味拟方的基础上加莱菔子15g、焦麦芽15g、藿香10g、槟榔10g、薏仁20g、龙胆草10g、煅瓦楞15g,按上法服用,服4剂后,患者胃脘疼痛减轻、胀满明显好转,嗳气反酸止,继进12剂诸症消失,经胃镜检查胃黏膜无充血、肿胀,恢复正常,随访1年无复发。
按:胃腕痛多见于急、慢性胃炎,胃及十二指肠溃疡等症.中医认为"不通则痛",不同的原因引起胃脘疼痛,均可使脾胃运化水湿的功能降低,则湿邪易滞,湿阻气滞,则脘腹胀痛更甚故选加味平胃散治疗胃脘痛,主选其平胃散燥湿运脾之功,以祛湿邪和防湿滞,故加减应用于各型胃脘痛的治疗当中,方中苍白术厚朴、枳壳、陈皮燥湿运脾、行气和胃;公英入脾经,专解脾胃之热,且清热不甚苦寒,并有健胃作用;龙胆草、黄连味苦寒,量小有苦寒健胃之功,与草豆蔻同用温中燥湿行气而不过热;白及、乌贼骨敛疡、生肌制酸;三七活血化瘀止痛,而不伤正,改善胃黏膜微循环,加快胃黏膜修复;元胡、川楝子行气止痛;甘草和中,调和诸药.全方共奏敛疡、化瘀止痛、燥湿运脾和胃之功,加减运用,达到临床治疗的目的.