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【概述】
积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。积聚有不同的病情和病机。积是有形,固定不移,痛有定处,病属血分,乃为脏病。聚是无形,聚散无常,痛无定处,病属气分,乃为腑病。《难经·十五难》说:“故积者,五脏所生,聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也”。《金匮要略:五脏风寒积聚病脉证并治》:“积者,脏病也,终不移,聚者腑病也,发作有时辗转痛移,为可治”。一般说,聚病较轻为时尚暂,故易治,积病较重为时较久,积而成块,故难治。
又如癥瘕证,大抵属于积聚之类。如《诸病源候诊:癥瘕候》:“癥瘕者,皆由寒温不调,饮食不化,与脏器相博结所生也。其病不动者,直名为癥,若病虽有结瘕而可推移者,名为癥瘕,瘕者假也,谓虚假可动也。”由此可见,癥与积都有形可征,坚硬不移的特点;瘕与聚皆有聚散无常的症状。因此,积与癥,聚与瘕均为同一类的疾病。
此外,《诸病源候论》记载的“癖块”。《太平惠方》记载的“痃癖”。《医宗必读》记载的痞块等,按其病机和症状均可归入积聚的范围。积与聚在病情和病机上虽有不同,但二者病因相同,病机相关,故并而讨论。
【病因病机】
积聚的发生多因情志郁结,饮食所伤,寒邪外袭以及病后体虚,或黄疸、疟疾等经人不愈,以致肝脾受损,脏腑失和,气杋阻滞淤血内停,或兼痰湿凝滞,而成积聚故《景岳金书·积聚》篇说:“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属皆能致之聚证以气机阻滞为主,积证以淤血凝滞为主。但气滞日久,可致血淤而成有形之积,有形之血淤,亦必阻滞气机,故积聚在病机上有区别,亦有一定联系。积聚日久,均可导致正虚,一般初病多实,久病多虚。”
1.情志失调:情志抑郁,肝气不舒,脏腑失和,气机阻滞,脉络受阻,血行不畅,气滞血淤,日积月累而成。
2.饮食所伤:酒食不节,饥饱失宜,损伤脾胃,脾失健运,不能输布水谷之精微,湿浊凝聚成痰,痰阻气机,血行不畅,脉络壅塞痰浊与气血博结乃成本病。亦有饮食不调,因食遇气,食气交阻,气机不畅,而成聚证者。
3.感受寒湿:寒湿侵袭,脾阳不运,湿痰内聚,阻滞气机,气血痰滞积块而成。
4.他病转移:黄疸病后,或黄疸经久不退,湿邪留恋,阻滞气血;或久疟不愈,湿痰凝滞,脉络痺阻,或感染血吸虫,虫阻脉道,肝脾气血不畅,血络受阻。以上因素,均可导致积聚。
本病的病因虽有多端,但其病机主要是气滞而导致的血淤内结。至于湿热、风寒痰浊,均是促成气滞血淤的间接因素。同时本病的形成与正气强弱密切相关。本病的病机演变亦与正气有关,一般初病多实,久病多虚实夹杂。后期则正虚邪实,若血淤内结,气机不得宣畅,或正虚邪实,气虚血淤更甚,则积块增大更快。脾胃运化日衰,影响精血化生,正气愈虚,积块留著则不易消。若肝脾统藏失职,或淤热灼伤血络,可致岀血;若湿热蕴结中焦,可岀现黄疸;如水湿泛滥,亦可岀现腹满肢肿等症。
【类证鉴别】
积聚应与痞满相鉴别。痞满是一种自觉症状,感觉腹部(主要是胃脘部)痞塞不通,胀满难忍,但不能触及到块物。若痞块则属于积聚范围。
【辨证论治】
积聚之证,按其病情和病机的不同,分别为积为聚,但就临床所见,每有先因气滞成聚,日久则血淤成积;由于在病机上不能绝对划分,故前人每以积聚并称。为了临床便于掌握,所以分别叙述。治疗上,《医宗必读积聚》曾提出分初、中、末三个阶段的治疗原则很有现实意义。认为:“初者病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受邪渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残则任受补。”所以,临床应根据病史长短,邪正盛衰,伴有症状,辨明虚实的主次,若气滞血阻者予以理气活血;血淤为主者,予以活血化淤散结;正虚淤结者,应采用补正祛痰之法。若病人正气大虚者,则又当补益气血,培本为主。由于气聚可导致血淤成积,积久正衰较甚,积赘正衰较浅,所以在气聚阶段应及时治疗,以免聚而成积,终属难治。
积聚日久,损伤气血,故在治疗上要始终注意保护正气,攻伐之药用之不宜过度,邪衰应扶正达邪,以免伤正。
(一)聚证
1.肝气郁滞
症状:腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁之间时或不适,苔薄脉弦。
治法:疏肝解郁,行气消聚。
方药:以逍遥散为主方,方中柴胡、白芍疏肝柔肝,当归养血柔肝,薄荷散郁,白术、茯苓、甘草调理脾胃。
加减:如气滞较甚者,可加香附、青皮、木香等疏肝理气之品。如兼淤象者,加玄胡、莪术等。如年老或体虚者,可加党参以顾其虚。如寒湿中阻症见脘腹痞满,食少、纳呆,舌苔白腻,脉象弦缓者,可用木香顺气散以温中散寒,行气化湿。
2.食滞痰阻
症状:腹胀或痛,便秘纳呆,时有如条状物聚起在腹部,重按则胀痛更甚,舌苔腻,脉弦滑。
治法:导滞通便,理气化痰
方药:以六磨汤为主方。方中大黄、枳实、槟榔化滞通便,沉香、木香、乌药理气祛湿。食痰下达气机通畅,则瘕聚自散。如痰湿盛者,可加陈皮、半夏、茯苓以增强化痰和中之力。若痰湿较重,兼有食滞、腑气虽通,苔腻不化者,可用平胃散加山楂、神曲、麦芽以健脾消导、燥湿化痰。
聚证虽实证多见,但反复发作,脾气损伤,可常服香砂六君子汤,健脾和中,以扶正气。
(二)积证
1.气滞血阻
症状:积块软而不坚,固着不移,胀痛并见,舌苔薄,脉弦冶法:理气活血,通络消积。
方药:以金铃子散加失笑散为主方。方中以金铃子疏肝理气,玄胡活血止痛;益以失笑散活血化淤,气血流通。通则不痛,积块可散。
若气滞血阻较甚,兼有寒象者,可用大七气汤。方中青皮、陈皮、桔梗、香附、霍香行气散结,桂皮、三棱、莪术温通血络,软坚散结。若见寒热身痛,舌苔白腻,脉浮弦大者,是兼外感风寒之表征。宜宣表理气,通滞去积,可用五积散。本方汇集解表、散寒、祛湿,化痰,行气利水,活血通络,温中止痛之药于一炉,以治积证初起又兼外感,气机不利所导致的一系列阻滞不通的证候,使其能逐步消散。若积久正虚,非本方所能奏效。
2.淤血内结
症状:腹部积块明显,硬痛不移,面黯消瘦纳减乏力,时有寒热,女子或见月事不下,舌苔薄边暗,或质紫或见淤点,脉细涩。
治法:祛淤软坚,兼调脾胃。
方药:以膈下逐淤汤为主方,方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、五灵脂、丹皮、玄胡活血化淤;香附、枳壳、乌药行气止痛;甘草益气缓中,并可加川楝子棱、莪术等以增强祛淤软坚之力。如积块大而坚硬作痛,可合用鳖甲煎丸以化淤软坚,并有补益之功。以上两方,可与六君子汤间服,以补益脾胃,为攻补兼施之法。
3.正虚淤结
症状:积块坚硬,疼痛逐渐加剧,面色萎黄或黧黑,消瘦脱形,饮食大减,舌质淡紫,舌光无苔,脉细数或弦细。
治法:大补气血,活血化淤。
方药:以八珍汤合化积丸为主方。
积块日久,正气大伤,方用八珍汤以大补气血。如舌光无苔,脉象细数,阴伤甚者,可加生地黄、北沙参、石斛以养其津液。虽正气大伤,但积块坚硬,气血淤滞,故用化积丸以软坚破淤,活血而图缓功,不能急于求成。
积证不论初起或久积,均可配合外治法。临床上一般采用阿魏膏或水红花膏,有助于消积散淤。
附:单方、验方。
理冲汤(张锡纯方)
主治:一切脏腑癥瘕积聚,气郁脾弱,满闷痞胀,不能饮食专方。
处方:生黄芪30克,党参20克,白术20克,山药20克,花粉10克,知母10克,三棱、莪术各10克,鸡内金15克。
日1剂,煎2次药汁合匀,加陈醋一两煎开,分三次温服。加减:服之觉满闷者减白术一半;觉气弱者,减三棱,莪术各3克;泻者减知母,加白芍15克,白术改用20克;热者加生地、天冬各10克,凉者减花粉、知母。凉甚者加肉桂6克,附片克。淤血坚甚者,加水蛭6克。若其人壮实无他病,惟用以消癥除积者,宜去山药。
室女与妇女未产育者若用此方,三棱、莪术宜斟酌少用,减知母之半,加生地黄15克,以濡血之枯。若其人血分虽淤,而未见癥瘕或月信犹未闭者,虽在已产育之妇人亦少用三棱、莪术。若病人身体羸瘦,脉象虚数者,去三棱、莪术,将鸡内金改为15克,因此药能化淤血又不伤气分也。迨气血渐壮,淤血未消尽者,再用三棱、莪术未晚。若男子痨瘵,三棱、莪术亦可用或用鸡內金代之亦可。初拟此方时,原专治产后淤血或瘕症后以治室女月闭,血枯亦效。又间治男女劳瘵亦效验,大有开胃进食,扶羸起衰之功。