真武汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论

原方组成]

茯苓三两(9克)，芍药三两(9克)，生姜切，三两(9克)，白术二两(6克)，附子炮，去皮，破八片，一枚(5克)。

[服用方法]

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。

[治则方解]

病机：肾阳虚衰，水气内停。

治则：温阳化气行水。

方义：方用附子辛热以壮肾阳，使水有所主。白术健脾燥湿，使水有所制。生姜佐附子助阳，宣散水气，主水之中有散水之意。茯苓淡渗利水，制水之中有利水之功。芍药敛阴和营，制姜附刚燥之性。

[辨证要点]

真武汤功能温阳散寒，化气行水。《伤寒论》用本方治疗肾阳虚而水泛之证。其要点在于阳虚与饮停并存。若仅有阳虚而无停饮，或仅有停饮而无阳虚，皆非本方的对之证。病位方面，以肾为主，兼及心脾。

本方与苓桂术甘汤均可治疗身体振颤而不能自持者。苓桂术甘汤主治脾虚水停证，病以脾虚不能制水，而见胃脘逆满，气上冲胸，头眩为主要特点，重以健脾利水；真武汤主治心肾阳虚水气证，病以心肾阳虚所致之四肢沉重或水肿，心悸等为特点，重在温肾阳，利水气。

真武汤与五苓散均能治水，真武汤治阳虚水泛之证，五苓散治太阳蓄水证。治疗上真武汤扶肾阳而治水，五苓散通阳化气以利水。临床上真武汤脉见沉迟、沉紧，或阳虚肢冷。五苓散则见脉浮或口渴，关键是三焦气化不利。

[仲景方论条文]

《伤寒论》第82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身觸动，振振欲摇地者，真武汤主之。

《伤寒论》第316条：少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利.四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

[注家方论]

1.成无己《伤寒明理论》：真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉。水气在心下，外带表而属阳，必应发散，故治以真武汤。青龙汤主太阳病，真武汤主少阴病。少阴，肾水也，此汤可以和之，真武之名得矣。茯苓味甘平，白术味甘温。脾恶湿，腹有水气，则脾不治；脾欲缓，急食甘以缓之。渗水缓脾，必以甘为主，故以茯苓为君，白术为臣。芍药味酸微寒，生姜味辛温，《内经》曰：湿淫所胜，佐以酸辛。除湿正气，是用芍药、生姜酸辛为佐也。附子味辛热，《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热，温经散湿，是以附子为使也。水气内渍，至于散则所行不一，故有加减之方焉。若咳者加五味子、细辛、干姜，咳者，水寒射肺也，肺气逆者，以酸收之，五味子酸而收也。肺恶寒，以辛润之，细辛、千姜辛而润也。若小便利者去茯苓，茯苓专渗泄者也。若下利者去芍药，加干姜。酸之性泄，去芍药以酸泄也去细辛之性散，加干姜以散寒也。呕者，去附子，加生姜，气上逆则呕，附子补气，生姜散气，两不相损，气则顺矣。增损之功，非大智孰能贯之。

2.方有执《伤寒论条辨》：真武者，北方阴精之宿，职专司水之神，以之名汤，义取之水。然阴寒甚而水泛滥，由阳困弱而土不能制伏也。是故术与茯苓燥土胜湿，芍药附子利气助阳，生姜健脾以煥土，则水有制而阴寒退，药与病宜，理必至愈。

3.吴昆《医方考》：真武，北方之神，司水火者也。今肾气凌心，虚邪内动，有水火奔腾之象，故名此汤以主之。茯苓、白术，补土利水之物也，可以伐肾而疗心悸。生姜、附子，益卫回阳之物也，可以壮火而祛虚邪。芍药之酸，收阴气也，可以和荣而生津液。

4.许宏《金镜内台方议》：少阴者，肾也，真武者，北方之正气也。肾气内虚，不能制水，故以北方主之。其病腹痛者，寒湿内胜也；四肢沉重疼痛者，寒湿外甚也；小便不利，又自下利者，湿胜而水谷不化也；或咳或呕者，水气在中也。故用茯苓为君，白术为臣，二者入脾走肾，逐水祛湿；以芍药为佐而益脾气；以附子、生姜之辛为使，温经而散寒也。又发汗汗出不解，其人仍发热，邪气未解也；心下悸，头眩，身購动，振振欲地者，为真气内虚而亡其阳，亦用此汤正气温经而复其阳也。

5.张璐《伤寒缆论》：真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽日少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，或阴中伏有阳邪所致，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经固营之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者几人哉!

6.柯韵伯《伤寒附翼》：若兼咳者，是水气射肺所致，加五味之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气，而咳自除。若兼呕者，是水气在胃，因中焦不和，四肢亦不治，此病不涉少阴，由于太阴湿化不宣也，与治肾水射肺者不同法，不须附子以温肾水，倍加生姜以散脾湿，此为和中之剂，而非治肾之剂矣。若小便自利而下利者，是胃中无物，此腹痛因于胃寒，四肢因于脾湿，故去芍药之阴寒，加干姜以佐附子之辛热，即茯苓之甘平者亦去之，此为温中之剂，而非利水之剂矣。

7.吴谦《医宗金鉴》：小青龙汤，治表不解，有水气，中外皆寒实之病也；真武汤，治表已解，有水气，中外皆寒虚之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品无益于阳乎?而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加千姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，散水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不须温肾以行水，只当温胃以散水。佐生姜者，功能止呕也。

8.陈修园《伤寒真方歌括》：附子壮元阳，则水有所主；白术建土气，则水有所制；合芍药之苦以降之，茯苓之淡以泄之，生姜之辛以行之，总使水归其壑。今人以行水之剂目为温补之剂，误矣。

[名医验案]

1.许叔微医案

乡人京姓之子年近三十，初得病身微汗，脉弱恶风。医者误以麻黄汤汗之，汗遂不止。发热心痛，多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉矚，振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之曰，强汗之过也。仲景云，脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤。服之则筋惕肉睥者，为逆也。唯真武汤可救之。仲景云，太阳病，发汗，汗出不解。其人仍发热，心下悸，身瞩动，振振欲摒地者，真武汤主之。予三投而大病除。次以清心丸、竹叶汤解余毒，数日差。

2.滑伯仁医案

滑伯仁治一人，七月内病发。或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，即发散太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉睥筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有结盟，更服附子七枚乃愈。

3.刘渡舟医案

李某，男，32岁。患头痛病，每在夜间发作，疼痛剧烈，必以拳击头始能缓解。血压正常，心肺正常。西医检查未明确诊断，头痛不耐烦时，只好服止痛药片。问如何得病?答：夏天开车苦热，休息时先痛饮冰冻汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头痛。问头痛外尚有何症?答：两目视物有时黑花缭乱。望面色黧黑，舌淡质嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。此证乃阳虚水泛上蔽清阳所致，以其色脉之诊可以确定。为疏：附子12克，生姜12克，桂枝12克，茯苓24克，白术9克，炙甘草6克，白芍9克。其服6剂获安，又服苓桂术甘汤4剂巩固疗效而愈。

4.韩其江医案

刘某某，男，成年，患自汗不止，曾到济南某医院检查，诊断为自主神经紊乱，亦无治法，余诊视后，认为是阳虚水泛，给予真武汤。五六剂后，即恢复正常。

[长沙方歌]

生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，

便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。

咳加五味要半升，干姜细辛一两具。

小便若利恐耗津，须去茯苓肾始固。

下利去芍加千姜，二两温中能守住。

若呕去附加生姜，足前须到半斤数。

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