padua评分和caprini评分区别(padua评分风险分级)
输
作者：王欣1，洪新宇1，李金玉2，赵瑞杰1，杨煜清3，柳思华1，孙雪峰4，朱卫国5，范俊平4，施举红4
单位：1北京协和医学院临床医学系
2华北理工大学附属医院重症医学科
3清华大学计算机系
4北京协和医院呼吸内科
5北京协和医院信息管理处
通信作者：施举红
文章来源：协和医学杂志，2018,9是住院患者常见并发症，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症为高危患者，高危患者的年龄、住院时间、VTE事件均显著高于低危患者。
风险分层后的患者科室分布
使用Padua风险评估模型对内科各科室住院患者进行危险分层，其中高危患者在内科重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）（100%）、血液内科（94.7%）及肿瘤内科（60.3%）的占比较高，均超过50%，内分泌科（2.9%）占比最低；各科室VTE高危患者、VTE预防及发生VTE事件的占比不同。
危险因素与VTE相关性
Padua模型中高龄、急性心肌梗死/缺血性卒中、肥胖、近期创伤和（或）手术这4项危险因素在VTE及非VTE患者间无统计学差别（P＞0.05），而模型未包含的危险因素如雌、孕激素、输血、机械通气与VTE发生显著相关（P均＜0.01）。
Padua风险评估模型与VTE预防
Padua模型高危患者接受抗凝药物预防及机械预防的比例显著高于低危患者（P＜0.01），其中85.3%的高危患者未接受抗凝药物或机械预防，亦未发生VTE。
结论
Padua模型特异度低，模型中多项危险因素及其权重分布不合理，对内科住院患者VTE风险分层的价值有限。
讨论
本研究VTE的发病率为2.5%，高于国际上0.1%~0.9%的报道，亦高于文献报道的亚洲人群发病率0.006%~0.02%，可能与北京协和医院内科住院患者疾病复杂、病情严重、合并VTE风险因素较多有关，应当引起临床医生对VTE诊疗和预防的重视。
一项涉及32个国家68 183例患者有关VTE预防的研究显示，Padua模型风险分层下39.5%的高危患者接受了恰当的预防措施，而我国一项涉及19家医院1247例重症患者的研究表明，57.3%重症患者具有VTE风险，其中仅20.2%接受了ACCP指南中推荐的预防措施。本研究中患者接受抗凝药物及机械预防的比例较低，其中40% VTE患者在发病前未接受任何预防，可能与缺乏适用的VTE风险评估模型有关，无法对患者进行风险分层，难以分辨VTE高危患者及预测症状性VTE发生，且缺乏进一步指导VTE预防的依据。
由于VTE受种族、生活方式、疾病谱的影响，不同国家及地区有各自的风险评估工具及诊疗指南，如Caprini风险评估模型、IMPROVE评分、Geneva评分等。有研究评估了Caprini模型对内科住院患者VTE的评估价值，该模型评分项目较多，多项因素基于手术患者提出，对内科住院患者评估的准确性及可操作性仍待确证。Geneva评分及改良Geneva评分是基于ICU中疑诊PTE患者而建立，对内科患者评估效果欠佳，且难以准确预测DVT事件。ACCP推荐内科患者采用Padua风险评估模型进行VTE风险分层，但Padua风险评估模型是否适用我国患者仍待探究。本研究Padua模型中高危组患者的VTE发病率和死亡率均高于低危组，提示该模型可在一定程度上预测内科住院患者VTE的发生。
同时Padua模型存在一定局限性
1.本研究中该模型的敏感度较好，但特异度不高，导致部分VTE风险较低患者被划分至高危组。此外，该模型中1项危险因素为Leiden V因子及凝血酶原G20210A突变，其在高加索人中发生率为1%~6%，而在中国人群中十分罕见，本研究中亦未发现此危险因素。该模型共11项危险因素，其中高龄、急性心肌梗死/缺血性卒中、肥胖、使用激素治疗这4项在高危组的VTE及非VTE患者间无显著差别，难以有效区分潜在VTE与非VTE患者，故难以准确预测VTE的发生。本研究中85.3%的高危患者虽未接受抗凝药物或机械预防，依然未发生症状性VTE，再次印证该模型将部分VTE风险较低患者划分至高危组，导致“高危患者预防率低，但发病率仍不高”的假象。如依据指南对这部分患者采取预防措施，则会增加不良事件，如出血的风险。未接受抗凝药物或机械预防的高危患者发生症状性VTE的比例略高于内科住院患者整体水平，提示对VTE高风险患者有必要采取预防措施，同时说明寻找真正高风险患者的重要性。
2.多项研究表明，应用雌孕激素、机械通气及输血是VTE发生的危险因素，本研究结果亦显示这3项与VTE事件显著相关，但并未纳入Padua模型。多因素回归分析中，活动减少、心脏/呼吸衰竭、使用激素治疗、输血及机械通气与VTE发生的相关性不显著，可能与样本量有限有关，后期需要更大样本量的数据进一步证实这一结论。
3.Padua模型中的危险因素权重比基于西方人数据建立，是否完全适用于中国患者尚待探究。如Padua模型中的活动性恶性肿瘤/化疗这一危险因素权重为3分，而这一因素在我院血液内科及肿瘤内科患者中非常常见，导致血液内科及肿瘤内科高危患者比例较高，虽然这两个科室的VTE预防率较低，但症状性VTE发病率并不高，提示该模型过高评估了活动性恶性肿瘤/化疗的权重，权重分布并不完全适用于中国人群。
4.本研究中高低危患者接受预防措施后VTE发生率依然较高，提示具有VTE风险的人群并未得到足够有效的预防或效果欠佳。由于本文的重点为评估Padua模型的适用性，因此未对VTE预防效果作深入分析，国内关于VTE预防的研究有限，期待今后看到这方面的研究报道。
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综上所述，Padua风险评估模型用于评估内科住院患者的风险分层时特异度较低，模型中多项危险因素在VTE与非VTE患者间并无显著差异，各危险因素权重的合理性有待商榷。
此外，该模型未纳入其他与VTE显著相关的危险因素，且使用了中国人群相对罕见的危险因素进行VTE风险评估，导致风险分层不够清晰合理。
据此，笔者认为Padua风险评估模型并不适用于中国内科住院患者。目前VTE风险评估缺乏良好的风险评估模型指导，寻找适用于中国内科住院患者的VTE风险评估模型迫在眉睫。
参考文献略
施举红
呼吸内科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师，中华医学会呼吸分会肺血管组副组长。
主要研究领域
肺血管炎：包括显微镜下多血管炎，嗜酸性细胞肉芽肿性血管炎的临床特征，肺部病理及影像学表现，治疗及预后。
结缔组织疾病相关肺受累：包括皮肌炎肺受累，干燥综合征肺受累，结节病诊断、治疗及预后。
药物肺损伤：包括药物肺损伤、药物引起的弥漫性肺出血诊断及治疗。
支气管哮喘：对于支气管哮喘的诊断及鉴别诊断有丰富的经验。
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