白喉的中医辨证治疗、病因病机、中药炮制处置
【概述】
白喉是由白喉杆菌引起的急性传染病,其特征是在咽喉、鼻或其他黏膜上形成白色假膜,并由外毒素引起全身中毒症状,严重者可导致心肌炎和神经瘫痪。本病多发生于秋冬季节,以儿童为多见,一般呈散发性,有时也可形成流行。祖国医学对本病早有认识,古代文献记载颇多,称为“白缠喉”、“白喉”、“缠喉风”等。从临床表现看,中医所称之“白喉”,多指咽白喉而言,而喉白喉则属“白缠喉”,“缠喉风”之类。
【病因病机】
本病的病原体是白喉杆菌,侵入人体后产生外毒素而致病。病人及带菌者是本病的传染源,主要通过飞沫而传播。白喉杆菌侵入上呼吸道,在其黏膜表层组织内繁殖分泌外毒素。外毒素引起局部黏膜坏死,坏死的组织和渗出的纤维蛋白,炎性细胞及白喉杆菌凝固一起,结成灰白的假膜。假膜与黏膜下组织紧密粘连,不易撒去。假膜好发于鼻、咽、喉及气管等部,造成局部组织肿胀阻塞。同时细菌外毒素由局部吸收经淋巴和血液而散布到人身各组织,引起全身中毒症状及系统器官的损害,其中以心肌,末稍神经,肾脏和肾上腺皮质等处较为显著。
祖国医学认为,本病的发生有内外两方面的因素:内因素体阴虚,里有蕴热,外因感受时令风热或燥热之邪。外邪侵袭引动蕴热,内外合邪,搏结于肺胃二经,咽喉为肺胃之门户,肺胃邪热上熏咽喉,炼津灼液,腐蚀喉膜,以致咽燥疼痛,白膜布生,肺胃邪热充斥表里,肺卫失和,胃气不降,因而常同时产生发热,咳,恶心,呕吐等症。邪毒重者,白膜迅速发展,常可堵塞气道引起窒息死亡。邪毒损伤气阴,血脉运行失常,则可出现心悸气喘,脉象结代等症,严重者可因正气急剧溃败而产生内闭外脱的严重症候。后期常因痰热阻络或热邪伤阴,筋脉失养而产生吞咽不利,眼面筋脉弛缓等症象。本病因感邪轻重不同和人体体质的差异,而在病机证候上也有不同类型,一般说病邪较轻,体质较强者,病机变化多表现为邪在卫分的风热表证;感邪较重,蕴较盛者,极易产生火热内炽的症象;素禀阴亏较盛者,常表现为阴虚燥热的证候类型。若痰热交阻气道不利,则可造成声嘶喘促的“缠喉”重证。这些类型虽然病机证候均有一定的独立性,但在病变过程中,它们之间可按由表入里,由实致虚的发展规律而传变转化。如邪在卫分的风热证,可因表邪传里而转化成火热内炽的里热证;里热证可因热邪炼痰而转化成痰热证;热邪灼伤阴液则又可演变成阴虚燥热证等。
【临床表现】
潜伏期2~10天不等,发病后因假膜形成部位不同而症状表现不一。
1.咽白喉:较多见,症状依假膜范围大小而轻重不等。一般见扁桃体轻度和中度红肿,假膜局限于扁桃体上,伴有中等度发热头痛,轻微咽痛软弱无力,食纳差,恶心呕吐等。重者扁桃体和咽部红肿明显,假膜迅速蔓延成一大片,并扩展到咽夹部和悬壅垂等处,中毒症状亦相应较重。如病情进一步加重,则咽部白喉范围更为广泛,并可因出血而呈黑色肿胀显著,甚至坏死形成溃疡,中毒症状明显,往往出现高热及周围循环衰竭,或发生黏膜皮肤点状出血,颈淋巴结肿大,周围软组织发炎水肿,以致颈部肿大,如“牛颈”,此时并发心肌炎和神经麻痹的机会较多。
2.喉白喉:大多由咽白喉,向下蔓延而来。由于白膜阻塞于喉气管支气管,因此临床表现除全身中毒症状外,突出的为喉梗阻症状。开始时声音嘶哑,咳嗽呈破竹声,进而出现吸气性呼吸困难,呼吸时有蝉鸣音,严重者有“三凹征”即吸气时肋间软组只,锁骨上和剑突凹陷。由于缺氧,患者烦躁不安,紫绀,甚或引起窒息,须立即抢救。
3.鼻白喉:多见于乳儿,主要表现为流浆性血样鼻涕或伴有鼻衄,鼻孔外口皮肤糜烂,鼻腔内见到白色假膜,全身症状轻微。
4.其他部位白喉:白喉杆菌可侵入眼结合膜,中耳,女孩子外阴及外伤创面等处,而产生假膜及脓性分泌物,但临床极少见到。
严重的白喉由于毒血症严重可并发下列疾病:
心肌炎:多发生于病程第二周,患者出现面色苍白,呼吸困难,四肢冰冷,血压下降,心音低弱,心伴不齐等。心电图示异常波倒置ST段降低,房室及束枝传导阻滞。可因心力衰竭而危及生命,须及时抢救。
周围神经麻痹:多见于病程第三周,最易累及舌咽神经,造成吞咽时呛咳,讲话呈轻微鼻音,其次可累及动眼神经外展神经,面神经和其他周围神经,而产生相应的症状。绝大部分能恢复正常。
此外还可并发中毒性肾病,继发性支气管肺炎。
【辨证论治】
本病辨证施治重点,应掌握病变过程中热燥痰三个基本环节。热是致病的基本因素:燥是阴亏的反映,痰是病变的产物,三者紧密相关,影响疾病的发生和发展。所以本病治疗清热养阴化痰为基本原则,结合病变的不同类型和阶段,确定具体治法。
如初起症属风热在表的,治以疏风,泄热;属火热内炽的,治以清热泻火;属阴虚燥热的治以养阴清热;属痰热交阻的治以清热化痰;若热毒内陷,正气溃败出现内闭外脱的,则当急予益气固脱。
1.风热在表型
症状:发热微恶寒,头痛身疼,咽红有白点或片状假膜,苔薄白,舌质红,脉浮数(本症见于咽白喉轻症患者,由于风热客于肺卫所致)。
治法:疏风泄热。
方药:银翘散加减。
处方:银花15克,连翘12克,薄荷、牛蒡子蝉衣各10克,玄参20克,甘草10克,土牛膝根30克。
2.火热风炽型
症状:高热,口渴,烦躁或恶心呕吐,咽部红肿较甚,白膜较大,苔黄,脉数(本证见于咽白喉重症患者,由于热毒化火亢炽于里所致病情较重,邪热较盛病位偏里)。
治法:清热泻火解毒。
方药:五味消毒饮合黄连解毒汤加减。
处方:银花15克、连翘12克,蒲公英30克黄连、黄柏、山栀子各10克,野菊花20克,紫花地丁15克,土牛膝根30克。
加减:皮肤出现斑疹,加丹皮12克,生地15克。
3.阴虚燥热型
症状:低热、口干、咽燥作痛,咽部白膜干燥,舌红少津,脉多细数(本症亦见咽白喉患者,其特点是既阴液亏虚,又邪热亢炽,故临床呈现一派燥热症象)。
治法:养阴润燥,清热解毒。
方药:养阴清肺汤加减。
处方:生地20克,麦冬10克,玄参30克,丹皮10克,银花15克,黄芩10克,连翘15克,土牛膝30克。
4.痰热阻肺型
症状:发热喘咳,咳声嘶哑,鼻翼煽动,舌红荅黄,脉象滑数(本证见于喉白喉,系痰热交阻,肺气壅塞所致。)治法:宣肺涤痰,清热解毒。
方药:麻杏石甘汤加味。
处方:麻黄10克,杏仁12克,生石膏30克瓜蒌24克,大贝母10克,银花15克,连翘10克,甘草10克,土牛膝30克。
如病情发展,痰浊阻塞气道,出现面色苍白,痰鸣唇绀,烦躁不安,出现三凹征象时,可急服雄黄解毒丸,必要时结合西医行气管切开术。
5.热伤气阴型
症状:低热,手足心热尤甚,口干咽喉,神疲乏力,气短心悸,面色苍白,脉象迟缓或细数,或呈结代之象,舌红少津(本证由毒热内攻,损伤正气,耗去阴液,心之血脉运行失常所致。多见于合并中毒性心肌炎以心律失常为主要表现者)。
治法:益气养阴。
方药:加减复脉汤合增液汤加减。
处方:生地15克,阿胶15克,(烊化)火麻仁15克,枣皮15克,党参15克,麦冬12克,五味子10克,玄参20克,炙甘草10克。
若热毒未清加银花15克,粉丹皮10克,土牛膝30克。
6.气脱阳衰型
症状:面色苍白,四肢厥冷,呼吸短促或恶心呕吐,尿少浮肿,脉象细弱(本证见于合并周围循环衰竭或中毒性心肌炎出现心力衰竭者。本症是气大伤而阳亦衰,且有虚脱之虞)。
治法:益气回阳。
方药:参附汤加味。
处方:人参10克(另炖)、附子15克,生龙、牡各30克。
加减:若汗出息促者加麦冬10克,五味子15克。呕吐加干姜10克,法半夏15克,竹菇15克。尿少浮肿加茯苓皮30克,葶苈子15克。
按:本证治疗,重在益气回阳,以杜虚脱之虞。必要时可配合西医药,针灸等方法救治。
附:单方、验方。
(1)土牛膝根30~60克,日1剂,水煎服。
(2)大青叶30克,土牛膝60克,板蓝根30克,水煎服。日1剂。
以上二方适用于白喉轻症。
(3)咽喉合剂:连翘20克,生地30克,麦冬12克,玄参20克,黄芩20克。水煎服,日1剂。
预防方法:
(1)接种白喉类毒素,是目前预防白喉的有效措施。凡6个月以上的小儿均应接种。近年来广泛接种疫苗,白喉发病率显著减少并少见。
(2)发现白喉病人,应及时隔离治疗。病人的卧室,用具,衣被及分泌物均应严格消毒。
(3)中草药预防:可用野菊花30克,板蓝根30克,煎服,连服三天,有很好的预防作用。