芳化兼小柴胡汤的配伍组成、拟配伍组成、作用及功效、经验
【配方组成】柴胡24g,黄芩9g,人参9g,甘草6g,半夏
9g,生姜9g,大枣4枚.
【作用与功效】和解表里,和调肝胆.
【适应证】①外感病:适用风寒外感,病在上焦者,强调有是证用是药.②内伤病:胃肠病、肝胆胰病的常用之剂.
官能症、病在中焦及下焦.③尿路系统疾病:泌尿系统感染并败血症见往来寒热时,可用小柴胡汤.柴胡对肠道杆菌有作用,并可退虚热.治疗尿路炎症时,常用逍遥散或自拟的和肝汤加熟地黄、白茅根等治之,取小柴胡汤之意,常获良效.④妇科月经病:《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》144条"妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室…""少阳百病此方宗"和"有柴胡证,但见一证便是,不必悉具".
【方氏临证心得】《汤头歌诀》云:"小柴胡汤和解供,半夏人参甘草从,更用黄芩加姜枣,少阳百病此方宗.""少阳百病此方宗"的说法不妥.《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》98条讲到的"伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具",给后人引起很多争议.柴胡证有四个主要证候:
胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕,往来寒热.但除此四主症外,亦有其他的柴胡证,如《伤寒论辨少阳病脉证并治法第九》263条"少阳之为病,口苦、咽干、目眩也";264条"少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊"……可见"柴胡证"千变万化.故临证治病要从理论上认识疾病,要具体病证具体理解,不能一见柴胡证,就使用小柴胡汤.
《伤寒论·辨少阳病脉证并治法第九》269条"伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也",270条"伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪"告诉我们少阳位于半表半里,为疾病发展的转折点,往里入脏可以一下就亡阳;可以出表,是三焦通会玄真之处.
《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》96条"伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之."97条"血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食.脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也.小柴胡汤主之."99条"伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之."100条"伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,与小柴胡汤主之"等等.可见小柴胡汤虽是少阳病的代表方剂,但用小柴胡汤不一定就是少阳病,因此不能说小柴胡汤证就能完全代表少阳病.少阳病是因六淫邪气干扰所致,而六淫之中只有风寒之邪干扰才用小柴胡汤.故风证可用,寒证也可用(往来寒热),火证可以用(郁而化火),燥证可以用(柴胡加芒硝汤)如此确立了小柴胡汤的适应证.但病因不同,仍需用不同的药物治疗.
如黄芩汤是治少阳火郁,热邪入肠必下痢;凉膈散是散三焦火郁,症候偏上的(膈属少阳);麻杏石甘汤是治少阳郁火,热邪迫肺等.如此看来"少阳百病此方宗"和"有柴胡证,但见一证便是,不必悉具"条文所用小柴胡汤只是针对柴胡证而言.
少阳病属半表半里证,因此柴胡证在表有寒热之症,在里有肝胆的反应.少阳有经、有脏、有腑、有手少阳三焦经、有足少阳胆经.《中藏经》言:"三焦为表里出入的通道",《难经》言:"三焦者,水谷之道路,气之所终始也",并认为三焦是"有名而无形".上焦包括心肺,中焦包括脾胃,下焦包括肝肾.三焦虽没有图形说明,不好划分,但它沟通了各脏腑器官,其形同脏,功同于腑,有"孤腑"之称.
三焦和胆同属少阳,又称"相火".《至真要大论》言:
"君火以名,相火以位";李东垣言:"相火者,三焦胞络之火也";张景岳则称为"命火",在《三焦·胞络命门辨》中讲到"发源于命门,利于肝胆,游行于三焦.""命火"是人体的精华所化生的动力、抗病能力,精气神的具体物质,是需要通过三焦自里达表,所以三焦又称作半表半里.这是脏腑之间、表里之间、上下之间、气血之间、阴阳之间的一个界限,但不能够具体划分.六淫致病,病在少阳,皆因三焦火郁,气机不畅所致.在治疗上应随着病变部位不同,用药治疗有所区分.
小柴胡汤为和解剂,可和解表里.柴胡为小柴胡汤中主药,其苦辛微寒,为解表药,可引少阳的清气自内达表,有汗散的作用,又可和调肝胆,使相火得以清降.《神农本草经》
中记载:"五脏六腑,寒热邪气"均可用柴胡.方氏认为柴胡应用量,临证可伸缩在3g、5g、10g《温病条辨》说:"温热误下,用柴胡汤,预后不良."方氏根据临证经验认为其"预后不良"是柴胡走散性能所致,这说明小柴胡汤的临床使用是有禁忌的,其禁忌证就是湿温病.因此,方氏临证强调柴胡用量宜小,在湿热缠绵时不宜应用.
方氏在治湿温热病时,走表常选用芳香化浊之藿香、佩兰;对里湿热病,热重于湿则先清热用黄芩、黄连,湿重于热则利湿化湿选用茯苓、白术等.认为湿温之邪误用柴胡疏达腠理,不仅使邪气不解,反而有伤正气.故有温热学家"劫阴"之说.
通常临床使用的柴胡,分南柴胡、北柴胡、银柴胡、竹节柴胡.南柴胡疏解作用强,北柴胡汗散作用明显,银柴胡治虚劳、退虚热.小柴胡汤中,柴胡为表药,黄芩为里药,半夏先降后升.用柴芩半夏祛邪,用参姜草枣扶正.扶正与祛邪并用,才称之为和解之剂.和者增益,解者解表、解散.
方氏将小柴胡汤灵活的应用于诸多病证.
【解读赏析】历代注家、临床家、伤寒家对小柴胡汤做的评注极多.稍远唯《医方集解》汪昂之解最确,今近唯刘渡舟先生心得最确.汪昂云:治伤寒中风少阳证,往来寒热,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕;或腹中痛,或胁下痛,或渴,或咳,或利,或悸,小便不利,口苦耳聋,脉弦;或汗后余热不解;及春月时嗽,疟发寒热,妇人伤寒热入血室(寒为阴,热为阳;里为阴,表为阳;邪客于半表半里,阴出与阳争,阴胜则寒;阳入与阴争,阳胜则热;阳不足则先寒,阴不足则先热.
又曰:太阳行身之后,属膀胱寒水,为表;阳明行身之
前,属胃燥金,为表之里;邪在于中,近后膀胱水则寒,近前阳明燥则热也.寒热有定时者为疟,无定时者为往来寒热,以热在表而浅,邪恶正故畏寒,寒已复热,此邪未并于表里,故寒热微而无定时也.
半表半里,属足少阳胆脉,行于两胁,手少阳三焦之脉络心包,风邪十之,心气不得宣畅,故烦满,或攻胸胁,故又胸胁痛也.邪在表则呻吟不安,在里则烦而闷乱,邪自表而方传里,故默默静也.
经曰:阳人之阴则静,邪在表则能食,里则不能食,
今在表里之间,故但不欲食,未至于不能食也.邪在表则不烦不呕,在里则烦呕,表方传里,故心烦喜呕也.里虚协热,故或渴或利,或腹中痛;里有停饮,故悸而小便不利;少阳胆脉络于耳,故耳聋;胆气上溢,故口苦;胆与肝皆属木,故脉弦;春月时嗽,少阳当令之时也.血室,冲脉也,男女皆有之,妇人伤寒七八日,邪当传里,值经水适来,则邪不人腑,乘而入血室;或经水适断,表邪乘虚亦入血室,热与血搏结而不行,致有寒热如疟,暮则谵浯如见鬼状,在男子则下血谵语,皆为热入血室.
妇人伤寒与男子无异,惟热入血室、妊娠伤寒为不同也.
小柴胡在经主气,在脏主血,故更能入血室.经曰:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.又曰:伤寒五六日,发热而呕,医以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而愈.或湿热在半表半里而发黄者,仍与小柴胡汤和其表里,虽杂证不能外也);亦治伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便硬,脉细者,为阳微结(仲景曰:汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头有汗,故知非少阴也.按三阴脉皆至颈,胸中而还,不上循头.
程郊倩曰:热虽结而不甚也,以有微恶寒之半表在,至于脉沉,虽似里阴,则又有头汗出之证以别之,凡脉细、脉沉、脉紧,皆阳热郁结之证,无关少阴也,可见阳气一结,不但阳证似阴,阳脉亦似阴矣).柴胡八两,半夏半升,人参、甘草、黄芩、生姜三两,大枣十二枚.呕逆加生姜、陈皮(生姜散逆,陈皮顺气);烦而不呕去半夏、人参,加瓜蒌(以荡郁热);渴者去半夏,加花粉(生津);若不渴,外有微热去人参,加桂枝覆取微汗(解肌)咳嗽去参、枣、生姜,加五味子、干姜(咳为气逆肺寒,五味敛肺,姜散寒.
戴元礼曰:少阳有嗽无喘,有喘非少阳也;阳明有喘无嗽,有嗽非正阳明也);虚烦加竹叶、粳米(竹叶凉心,粳米和胃);齿燥无津加石膏(齿燥属阳明火,石膏清胃止渴);痰多加瓜蒌、贝母(能去热痰);腹痛去黄芩,加芍药(黄芩寒中,芍药合甘草和里);胁下痞硬去大枣,加牡蛎(大枣甘令人满,牡蛎咸能软坚);胁下痛加青皮、芍药(胁为肝胆之部,痛属肝火,二药平肝);心下悸、小便不利,去黄芩、加茯苓(经曰:太阳证饮水多,心下必悸,水停心下故悸,水蓄不行,故小便不利,黄芩苦,反坚肾,茯苓淡能利水);本经头痛加川芎(入肝活血,散郁除风);发黄加茵陈(利湿)此足少阳药也.胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解(仲景曰:少阳中风,耳聋目赤、胸满而烦、不可吐下,吐下则悸而惊.释曰:邪在半表半里,以吐除烦,吐则伤气,气虚者悸;以下除满,下则亡血,血虚者惊.
又曰:伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳,不可汗,汗
之则谵语.释曰:汗之亡津液,少阳之邪,因之人胃,故谵语).邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴.柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表为君;黄芩苦寒,以养阴退热为臣(阳不足则阴凑之,故发寒,用黄芩降阴气,使不陷入阳中,则不寒;阴不足则阳凑之,故发热;用柴胡升阳气,使不陷入阴中,则不热.
又曰:柴胡、黄芩之苦寒以退热,半夏、生姜之辛温以退寒,人参、大枣、甘草之甘温以助正气);半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里为佐(二药固太阴,使木邪不致克土,然必虚人方可用参);邪在半表半里,则营卫争(表属卫,里属营),故用姜枣之辛甘以和营卫,为使也(李时珍曰:少阳证虽在半表半里,而胸膈痞满,实兼心肺上焦之邪,必烦喜呕,默默不欲食,又兼脾胃中焦之证,故用黄芩以治手足少阳相火,黄芩亦少阳药也.
昂按:半夏止呕和胃健脾,亦通治烦呕不欲食,寒热间作,脾亦有之,不独少阳也,小柴胡之用半夏,以邪在半表半里,则阴阳争,用半夏和胃而通阴阳也,《灵枢经》用治不眠,亦同此意.而仲景治喉痹咽痛及大小便秘,皆用半夏,取其辛能润燥,又能散也.丹溪谓半夏能使大便润而小便长,今又专以半夏为除痰之药,稍涉燥证,辄不敢用,而半夏之功用不复见知于世矣.
徐忠可:小柴胡能引清气而行阳道,能引胃气上行而
行春令,能散诸经血凝气聚,故凡邪在表里混杂者,俱借之以提出少阳,俾循经而散,以柴甘生姜为定药,余则加减随证耳.
陶节庵曰:本经证心下饱闷,未经下者,非结胸也,乃
表邪传至胸中,未人于腑,尚为在表,只须小柴胡加枳桔,不效,就以本方兑小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神.
喻嘉言曰:伤寒分表里中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡之和法,用人参、甘草、半夏、生姜、大枣助脾和中,但带柴胡一味透表,黄芩一味透里.饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之降者,带黄芩人里;一和而表里之邪尽服,未尽者加工治之,不相扦格矣;又曰:
虚劳发寒热者,乃卫虚则恶寒,营虚则发热耳,缓调营卫,俾不亢战,寒热自止,若误用小柴胡,俾汗多而卫伤于外便溏而营伤于内,虚热转加,病益甚矣.吴绶曰:小柴胡为半表半里之剂,太阳经之表热,阳明经之标热,皆不能解也.
若夫阳气虚寒,面赤发热,脉沉足冷者,服之立见危殆;及内有虚寒,大便不实,妇人新产发热,皆不可用也.
李士材曰:今人治伤寒,不分阴阳表里,概用此方去参投之,以为平稳,杀人多矣,不独峻剂也.李东垣曰:若血受病,亦先调气,谓气不调则血不行,气夫血妇也,如妇人经病,先柴胡以行经之表,次四物以行经之里,亦先气而后血也.
名医刘渡舟老之论小柴胡汤,与其"接轨论"合,别开
生面.刘老认为,《伤寒论》治郁之法甚多,如栀子豉汤治疗火郁;桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁;茵陈蒿汤治疗湿热郁;瓜蒂散治疗痰郁等.然而,以上治郁之法皆就事论事而比较局限,故其使用较隘.惟小柴胡汤之治气郁,纵横捭开,升降出入,无所不包.
升降出入是人体气机运动的基本形式,《素问·六微旨大论》说:"帝曰,不生化乎?歧伯曰,出入废则神机化灭,升降息则气立孤危.故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏.是以升降出入,无器不有"天地相召的"生化"之气,主宰着物质的运动,在人与动物,则为生长壮老已,在植物,则为生长化收藏.物质运动的目的,用现代语言讲,就叫做"新陈代谢",生化正常,则气机的升降出入有序,新陈代谢旺盛,人体就健康,若病亦易于恢复;反之,人体即发生疾病.
对于柴胡的功能,《神农本草经》明确提出了其具有"主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新"的作用.
刘渡舟认为,研究仲景《伤寒论》,论其药性时当以《神农本草经》为准,不可以后世本草之论强释仲景之方.后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用,然《本经》明言"推陈致新",其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢.基于以上两经之论,刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点:第一,它能开郁畅气,疏利肝胆,通利六腑,推陈致新,调整气机的出入升降;第二,对木郁则能达之,火郁而能发之;第三,独具清热退烧的特殊功能.
所以,柴胡治疗疾病,既适用于外感,又能治疗多种内伤杂病.既能治疗肝胆疾病,也广泛适用于它脏之恙,此亦《内经》"升降出入,无器不有"之内涵所在,也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在.临证时,刘老喜用柴胡,擅用柴胡,充分体现了其为医上溯岐黄之经,精通神农之药,中合长沙之论,下逮诸家之说,并有自己临床体会.
对于小柴胡汤的应用,外感病重其和解少阳,疏利肝胆,通达内外之功;内伤杂病则倡其开郁调气,以利气机升降出人之枢.临证之时,主张"有柴胡证,但见一证便是,不必悉具",处方时,以原方为多,但也提倡灵活加减,并创系列柴胡类"古今接轨方",使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展,在应用小柴胡汤时,只要见到"口苦"一证,必用柴胡类方,此从少阳病提纲证"少阳之为病,口苦、咽干、目眩也"悟而得之.少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干、目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性.
《内经》说:火之味苦.然它经之火,甚少口苦,唯肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义."但见一证",当以口苦为先.
刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多,如治疗外感发热的柴胡石膏汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣)本方退热其效如神,3剂之内多能热退病愈,刘老称之为中药的"阿司匹林".
而在内伤杂病的治疗中,其应用于肝病最多,以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂,如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠),治疗肝病血分的柴胡活络汤(柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸),治疗肝脾大的柴胡鳖甲汤(柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、千姜、土鳖虫)等,均经临床验证疗效颇佳.
刘渡舟于晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世,被称为其老年五大论.五论之中,以古今接轨论为其最得意之作,其临床实践也最成功,尤其是柴胡类古今接轨方甚多.
如小柴胡汤与越鞠丸接轨,小柴胡汤善治两胁苦满,能疏理肝胆之郁,而侧重于"横’;越鞠丸畅气舒胃,善治胸脘痛闷,而侧重于两方接轨,则互相为援,而有纵横捭开,疏肝和胃,角洁,畅行三焦滞结,无往而不利,为接轨方最理想之床用于治疗郁证、胃病疗效惊人.
又如小柴胡散接轨,平胃散出自《太平惠民和
剂局方》方:苍、陈皮、甘草、生姜、大枣.此方
功能燥湿运脾,带,平胃中之腐,消脘腹之胀满,对
嘈杂反酸,恶心心下痞满,凡舌苔白厚腻者,其疗效
如神.小柴胡汤与平胃散接轨,古人亦有先例,叫做"柴平煎".
小柴胡汤善治肝胆气火之郁,平胃散以利气消满、苦温燥湿为长,两方接轨,则疏肝和胃而使肝胃两顾,临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳.
小柴胡汤与藿香正气散接轨,藿香正气散,出自《太平惠民和剂局方》方:藿香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣.
本方治疗风寒暑湿杂邪,山岚瘴气,内伤饮食,憎寒壮热,头痛呕逆,胸满腹胀,痰嗽气喘,霍乱吐泻,疟痢,不服水土等证.两方合用,对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻,湿浊胶着者,有立竿见影之效.
临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者.小柴胡汤与温胆汤接轨,温胆汤,出自《千金要方》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成.
本方清胆和胃,除痰止呕,治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证.两方接轨,既能疏解气郁,又能清热化痰,对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效.
小柴胡汤与黛蛤散接轨,黛蛤散,出自宋代民间验方:
服壳蛤、青黛研成细末,每服9~15g,布包,水煎服.此方治疗木火刑金,咳痰带血,咽喉不利,头晕耳鸣,胸胁作痛,每见于妇女,服之多效.木火者肝胆之郁火也,小柴胡汤疏肝利胆,肝胆舒畅则郁火不生,乃治本之法也;黛蛤散清泻肝肺二经之火,为治标之法也.两方接轨,则标本兼顾.
小柴胡汤与三甲散接轨,三甲散,出自《瘟疫论》方:
鳖甲、龟甲、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫.此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸,具有软坚消百,治疗肝脾大,两胁痞坚,络脉瘀阻,气血瘀滞等证,须久服而方有效.两方接轨,一者理气郁而畅肝气,一者行血瘀而消百瘕,合用则对肝病由气及血,肝脾大有明显疗效.
本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身,临床多用于治疗肝硬.小柴胡汤与四磨饮子接轨,四磨饮子,出自《济生方》
人参、槟榔、沉香、乌药.此方功能下降逆气,顺气扶正,治疗正气素虚,而又肝气横逆,上犯肺胃而见气逆喘息,胸膈不舒,烦闷不食等证.
治疗肝胆气郁疾患,又见气之上逆甚为猛烈,或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证,乃用"柴磨接轨"之法,用之多效.
小柴胡汤与四物汤接轨,四物汤,出自《太平惠民和剂局方》:当归、川芎、白芍、熟地黄.此方有补血养肝作用,治疗妇女血虚造成的月经不调,头目眩晕,偏头作痛,脐腹疼痛,崩中漏下,用之则每获良效.