便秘(习惯性便秘)的中医辨证治疗
【概述】
便秘又称习惯性便秘,是粪便在肠管内通过缓慢运行时间延长,排便次数减少,粪便硬结,排出困难,并有痛苦等症状。
中医学称便秘为“大便难”、“秘结”、“脾约”、“阴阳结”等。现代医学将便秘分为杋能性便秘和器质性便秘两类。杋能性便秘又分为弛缓型、痉挛型和直肠型,习惯性便秘多属此类型便秘。便秘是一种常见的症状,长期便秘,往往引起肛门疾病,如痔疮肛裂等等,还可以引起全身不适,必须引起重视。
【病因病机】
便秘病因虽然复杂,但其病机归纳起来,不外是“燥”和“滞”两类。“燥”指大肠泽乏,肠道失润,于是大便干结,难于排出,即无水舟停。金·刘完素《素问玄机原病式·大气为病》谓:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属干燥”。指大肠气机郁滞,传送无力,以致秘结不通。临床上燥和滞是不能分开的,两者当分虚实。
1.因实而燥:阳盛之体,或过食温补,过食辛辣厚味以致肠胃积热,热盛灼阴,或伤寒热病之后,余热留恋,津液耗伤,无以下润大肠,见大便干结,或湿热下落大肠,使肠道燥热,伤津而便秘。其共同点是因热邪伤阴而肠道失润。
2.因虚而燥:劳倦饮食所伤,或病后、产后以及年老体虚之人阴血亏损。血虚则津枯,不能滋润大肠。下元受损肾阴一亏,肠道失润而便行干槁,以致大便秘结。津血同源,皆为阴液,故血虚,阴虚便秘,在肠道的表现都为津液不足。
3.因实而滞:因阳明热结,胃家燥实而致腑气不通或忧愁思虑情志不舒,或久坐少动致气机郁滞不能宣达,于是通降失常,传导失职,糟粕内停而便秘。
4.因虚而滞:一者为气虛,气虚为肺脾功能受损,肺与大肠相表里,肺脾气虚则推导无力,使粪便当出不能出而成便秘。二者为阳虚:房劳过度,阳虚体弱,或年老体衰阳气虚衰,阴寒凝结胃肠,致阳气不运,传导失司,不能蒸化津液,温润肠道,故肠道艰于传送,从而引起便秘。
【类证鉴别】
便秘属于肠道病变,其症状虽较单纯,但成因却很复杂。由于病因病机不同,故临床症状各有差异,当分虚实论治。
实证概括有热秘和气秘;虚证概括有气虚、血虚及阳虚。热秘以面赤、身热、口臭、唇疮、尿赤、苔黄燥,脉滑实等为辨证要点;气秘以噫气频作,胸胁痞满,腹胀痛,苔薄腻脉弦为辨证特点。气虚以面色苍白、神疲气怯,临厕努挣乏力,甚则汘出短气,大便并不干硬,舌嫩苔薄,脉虚为辨证特点。血虚以面色无华,头眩心悸舌淡脉细涩为辨证要点。阳虚者谓之冷秘,以面色苍白、尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润脉沉迟为辩证要点。上述诸秘,其临床各有特点,不得混同治疗。
【辨证论治】
1.胃肠实热型(相当于热秘,属阳结范畴)
症状:大便干结,数日不通,腹中胀满疼痛拒按,面赤身热,明脯热甚,多汗,尿赤,时欲饮冷,口舌生疮,口臭口干,舌红苔黄或黄燥,脉沉实或滑数。
治法:清热润肠通便。
方药:麻子仁丸加味。本方重在泄热润肠,取其通便而不伤正。方中大黄、火麻仁泄热润肠通便为主药,辅以杏仁降气润肠,芍药养阴和里,枳实、厚朴行气除满,用白蜜为丸,意在缓下。若津液已伤,可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津;如燥热不甚,除便秘外,并无其他明显症状或治疗后虽便通而不爽者,可服青麟丸以清腑缓下,以免再秘。青麟丸处方(邵氏经验良方)大黄20斤,用鲜侧柏叶、绿豆芽、黄豆芽、槐枝、桑叶、桃叶、椰叶、车前草、小茴香、陈皮、荷叶、银花、苏叶、冬术、艾叶、半夏、厚朴、黄芩、香附、砂仁、甘草、泽泻、猪苓各四两煎汤汁再煮大黄至药汁煎干,再烘下干研细末,再加牛乳、梨汁、姜汁、棠便、陈酒加水泛为小丸,每次服6~9克,日3次。
2.肝脾气滞型(相当于气秘)
症状:常表现大便多日不通后重窘迫,欲便不得,精神抑郁,噫气频作,胸脘痞闷,胁肋喷胀,或经期乳胀,或呕吐上逆,咳嗽气喘,舌苔白腻,脉沉或弦。
治法:顺气行滞,降气通便。
方药:六磨汤加味。本方重在调肝理脾,通便导滞,方中木香调气,乌药顺气,沉香降气,三药气味辛通能入肝脾,以解郁调气;大黄槟榔、枳实破气行滞,若气郁日久化火,症见口苦咽干,苔黄脉弦数者,可加黄芩,山栀,以清热泻火,或用当归龙荟丸也可。
3.脾肺气虚型(属虚秘范畴)
症状:大便燥结或软,但数日不通,有时虽有便意,但解下困难,努责不出,努则汗出气短,甚则喘促,便后虚疲至极倦怠懒言,语声低怯,腹不胀痛,或有肛门脱垂,形寒面白、唇部少华,舌淡嫩,苔薄白,脉虚弱。
治法:补益肺脾,佐以润肠。
方药:黄芪汤合补中益气汤加味。前方重在益气润下,方中黄芪为补益脾肺之要药;火麻仁、白蜜润肠通便,陈皮理气,若气虚明显者,可加党参、白术以增强补气之力;若气虚卜陷,肛门坠胀,可用补中益气汤加枳壳、白蜜以益气举陷,使脾肺之气得以内充,则传送有力,大便通畅。
4.血虚阴亏型(属“虚秘”范畴)
本型可见于热病恢复期,纳少、大便秘结难下,或产后,或患有痈疽之后,或高年血虚之人,或胃中素多蕴热之人,排便非常困难,大便长期干燥,秘结,往往一周一次或更长时间排便,病因是津亏。
症状:大便秘结,面色无华,头晕目眩,心悸,唇甲淡白,舌质淡或舌红少津脉细或细数无力。
治法:养阴生津,润肠通便。
方药:尊生润肠丸。本方重在补血润下,方中生地黄、当归滋阴养血,与麻仁、桃仁同用,兼能润燥通便,枳壳引气下行。若因血少而致阴虛内热,岀现烦躁、口干、舌红少津,可加玄参、何首鸟、知母以清热生津。若津液已复,便仍干燥,可用五仁丸,以润肠通便。
上述气虚、血虚的便秘,有时单一出现,有时相兼而至,治法应两者合参,按其气血偏虚的程度而区别用药,不可执一论治。此外,还有老年下元亏虚而致便秘的,大便虽数日不解,不致引起脘腹明显不适,但多形体消瘦,精神不足,腰膝软弱,肌肤欠润泽等,治宜温运通便,可用肉苁蓉、麻仁之类,不效,再加黄芪、当归益气养血之品,气血流畅,则大便自调,切不可用泻下药。
5.脾肾阳虚型(相当于“冷秘”,属阴结范畴)
症状:大便坚涩,排出困难,小便清长,面色苍白,四肢不温,喜热怕冷,腹中冷痛,或腰脊痠冷,舌淡苔白,大脉沉迟,或反微涩。
治法:补益脾肾,温通寒凝。
方药:济川煎加肉桂。或用苁蓉润肠丸。前方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳、润肠通便,当归养血润肠,升麻升清降浊,肉桂温阳则散寒。
关于便秘的治疗,尚有外导之法,如《伤寒论》中的蜜煎导法,对于各种便秘,均可配合使用。或采用食饵疗法,如黑芝麻、胡桃仁、松子仁等分研细,稍加白蜜冲服,对阴血不足的便秘颇有功效。此外,对习惯性便秘,如保持精神的舒畅进行轻便的运动,以及饮食调节和定时登厕等,均有利于便秘的治疗。伤寒热病之后,或其他久病患者,由于水谷少进,而不大便的,不必急于通便,只须扶养胃气,待饮食渐增则大便自能正常。
附:便秘验方数则
(1)补中益气汤加益母草(四川名老中医陈潮祖验方)处方:黄芪、当归各30克,生白术30克,益母草30克,党参、陈皮各15克,升麻、柴胡、炙甘草各10克,火麻仁30克
服法:水煎服,每天1剂,七天为1疗程。
(2)治疗功能性便秘经验方
组成:炒桔梗20克,青皮10克,炒莱菔子30克,厚朴15克,生白术30克,草决明30克,火麻仁30克。
加减:气虚显著加黄芪30克;血虚加制首乌30克,当归15克,湿热盛者加黄芩10克
服法:水煎服,日1剂,5剂为1疗程,可连服1~2个疗程,见效显著。