乌有克的中医学术思想特征
吴有性,字又可,姑苏洞庭人,明代后期著名医家,生卒不详,约生活于16世纪80年代至17世纪60年代。明末各地农民纷纷起义,战争连绵,瘟疫流行。在他生活与行医期间,曾多次发生过传染病流行,《温疫论》序云:“崇祯辛已(1641)年疫气流行,山东、浙省、南北两直,感者尤多,至五六月益甚,或至阖门传染。”他目睹到疫病流行时的惨状,以及医生对温疫治不得法的时弊,在总结前人有关论述基础上,将“平日所用历验方法”,撰成《温疫论》。《温疫论》写成于崇祯壬午(1642)年,是我国医学史上第一部论治、也是当时最全面瘟疫专著,对瘟疫的病因病机、初起症状、传变、治法等做了详细的阐述。
吴又可《温疫论》的学术思想特点如下:
一、创疠气说,明析发病特点
吴又可指出疫病病原为疠气,也称为杂气、异气、戾气、疫气,《温疫论》明确指出:“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。他认为这种疠气的特点有四:一是属于看不见、摸不着的客观致病物质;二是种类繁多,各自为病;三是侵犯人体部位不同;四是有流行性和传染性。其说颇为准确地揭示了疫病的发病原因,在病因上,对中医学术是一大推动,同时在世界传染病史上也是一大创见。
不仅如此,吴又可还详细描述了疠气发病的机制,“邪从口鼻而人,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也。”吴又可认为疫病,其邪多伏匿在膜原,故其病多发于半表半里,起病常见半表半里的膜原证。至于传变,则分九种。“有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传者,有表里分传而再分传者,有表胜于里者,有里胜于表者,有先表而后里者,有先里而后表者,凡此九传,其病不一。”
同时,他指出,九传是疾病变化的大致趋势,并非每个病人必有九传。
二、设立论治程式,立达原饮
(一)初期疏达膜原
吴又可指出,温疫初起,邪入膜原,其症状主要表现为先憎寒发热,后但热不寒,昼夜发热,日哺尤甚,头痛身疼,苔白如积粉,应以疏达膜原为主,使邪热内溃,表气通顺,则邪气自解。并创立了治疫名方达原饮,主要使用槟榔、厚朴、草果仁“直达巢穴,使邪气溃败,速离膜原”。
(二)中期逐邪务尽
温疫中期,膜原邪气溃散,出现表里九种传变,吴又可注重汗吐下三法逐邪。
所谓汗,并非麻桂、银翘辛温、辛凉之剂发汗,而是用药驱邪外出的自然汗解,其要点是疏通气机,吴又可常用辛寒清解之白虎汤,清解少阳之柴胡汤,以及滋阴清解之柴胡清燥汤等,使疏解阳明、少阳气分,则病自汗出而解。
若疫邪入里,或郁于胸隔,或留于胃腑,吴又可则仿张仲景吐下两法治之。邪留胸膈者,吴又可用瓜蒂散,使内陷之邪因吐而出。内陷胃腑者,吴又可则主张用三承气汤根据病体虚实、邪气盛衰、病情缓急以攻下邪气。
吴又可特别指出,有邪气表里分传,外犯三阳经而现表证,同时化热人胃而现里证,此时当予三消饮,本方即达原饮加大黄、葛根、羌活、柴胡。本方透达膜原,解三阳之表,逐阳明之热,是治疗温疫表里传变全面的方剂,也是吴又可治疗瘟疫中期病邪传变的代表方剂。
(三)后期滋阴养血
吴又可治疗瘟疫十分注重保护人体阴血,他认为,瘟疫后期大多见“余焰尚在,阴血未复”,故治以滋阴养血为主,佐以清解热邪,而切忌妄投参、芪、白术之类甘温助热之品。在此理论的指导下,吴又可创立了养营(荣)类方,如清燥养荣汤、承气养荣汤、萎贝养荣汤、柴胡养荣汤等,上述方剂
多以当归、白芍、生地、天花粉、知母之类养血滋阴之品为主。
需要指出的是,吴又可注重阴血,并非排斥扶阳气,他对于温病后期气血两伤、阴阳两伤者,也常用人参,甚至姜、附等药物。
三、阐下法精髓,崇承气辈
(一)明确下法适应证
在诸多驱邪方法中,吴又可对下法运用颇为精湛。他总结了可下诸证的舌脉和症状,如舌象包括舌白苔渐变黄苔,甚则黑苔,白砂苔、舌芒刺,舌裂,舌短、舌硬、舌卷,此皆为邪气逐渐入里,阴液渐亏的当下之舌象。可下之症状包括:大便闭,转矢气极臭,大肠胶闭,协下热利,热结旁流,唇燥裂,唇焦色,唇口起皮,口臭,鼻孔如煤烟,口燥渴,目赤,咽干,气喷如火,小便赤黑涓滴作痛,小便极臭,小便闭,扬手掷足,脉沉而数,善太息,心下满,心下高起如块,心下痛,腹胀满,腹痛按之愈痛,心下胀痛,头胀痛等。以上皆为胃家实,当下之。此外,四逆、脉厥、体厥伴下证者,也当下之。吴氏认为应下之证,首在舌苔变化,而胸腹痞满是重要标志,他指出:“温疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄,心腹痞满,便于达原饮加大黄下之。”
(二)提出下法使用原则
1.客邪早逐吴又可认为:“凡客邪贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未削,津液未耗……早拔病根为要”,强调当下应速下。
2.勿拘结粪吴又可认为:“邪为本,热为标,结粪又其标也”。因此,逐邪为下法治疫的首要目的,不必拘泥于大便秘结,他指出:“勿拘于下不厌迟之说,应下之证,见下无结粪,以为下之早,或以为不应下之证误投下药,殊不知承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”。他告诫时医,若贻误逐邪之机往往导致变证蜂起,后果不堪设想,“必俟其粪结,血液为热所搏,变证迭起,是犹养虎遗患,医之咎也。”
3.逐邪务尽吴又可下法有频繁使用、用药持续、药量较大变化等特点,
对重症温疫的治疗累计服大黄达十二两,并常采取“数日之法,一日行之”的措施,颇能符合临床急证治疗的需要。
4.下不忘正吴又可指出:下法使用“要谅人之虚实,度邪之轻重,察病之缓急,揣邪气离膜原之多寡,然后药不空投,投药无太过不及之弊”,并改良了陶节庵黄龙汤、创立了新方承气养荣汤等攻补兼施的方剂。
5.方推承气吴又可于下法秉承仲景三承气,广泛用于临床。他明确了三承气汤的使用指征,“热邪结里,但上焦痞满者,宜小承气汤;中有坚结者,加芒硝软坚而润燥,病久失下,虽无结粪,然多黏腻极臭恶物,得芒硝则大黄有荡涤之能;设无痞满,惟存宿结,而有瘀热者,调胃承气宜之。”以上论述,简明扼要,颇能实际指导临床使用。
四、析主客交浑,设三甲散
主客交出自《温疫论》,主指人体正气营血,久病正虚,营血必伤;客,指客邪(疫邪);交指交结。可见,主客交是指正气不足,邪毒胶结于血脉而为顽症痼疾。吴又可指出:“疫邪交卸,近在一七,远在二七,甚至三七,过此不愈者,因其失治,非坏证即痼疾也。客邪交固于血脉,主客交浑,最难得解,久而愈锢,治法当乘其大肉未消,真元未败,急用三甲散,多有得生者。”三甲散以虫介类为主,搜邪通络,组方新颖,独具特色。
五、开疫病先河
《温疫论》的问世,对后世医学影响甚大。杨栗山《伤寒温疫条辨》中说:“读《温疫论》至伤寒得天地之常气,温病得天地之杂气,而心目为之一开。”吴鞠通《温病条辨》序中亦称:“观其议论宏阔,实有发前人所未发,遂专心学步焉”,均可见该书对后世影响之深。戴天章专著,名为《广温疫论》,可见其对吴又可的推崇,书中诸多内容的阐述,也多以《温疫论》为本。
在治法方面,吴又可论治瘟疫的诸多观点和治疗方药得到了后世医家的
认同和发展。如叶天士《温热论》中所云:“湿温病大便溏为邪未尽”、“不可妄投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火”,喻嘉言提出:“邪既人则逐秽为第一义”,均与吴又可观点相同。
吴又可之达原饮因疗效确切,后世沿用不衰,屡有发展,如雷少逸宣透膜原法、薛生白达原饮、俞根初柴胡达原饮等,均以此为依据而立。
吴鞠通制定的雪梨浆、五汁饮、增液汤、增液承气汤、新加黄龙汤等温病名方,颇受吴又可滋阴治法启发。
吴又可主客交学说被叶天士发展为虫蚁搜剔通络法而广为应用,薛生白在此基础上提出湿热证“邪人厥阴,主客浑受”,并仿吴氏三甲散,去龟甲、蝉蜕、牡蛎、白芍、当归、甘草,加柴胡、桃仁,组成薛氏方(鳖甲、炮山甲、土鳖虫、桃仁、僵蚕、柴胡等)。今人据此理论,认为肝纤维化属于肝络气滞血瘀痰凝阴伤,临床上运用三甲散加减来治疗慢性乙肝纤维化,临床和药理研究均证实,三甲散及其改良方具有抗慢性乙肝纤维化作用。
总之,吴氏著《温疫论》创造性地提出了不少新见解,给后世温病学家以很大启示,对指导我们的科研与临床至今仍有着重大意义。