高祖浓丹逍遥散加减的配伍组成、作用及功效、经验
【配方组成】柴胡6克,当归15克,白芍15克,茯苓15克,
牡丹皮10克,栀子10克,黄芩9克,青黛5克,生地黄24
克,知母10克,薄荷3克,甘草6克.
【作用与功效】养血和营,清肝健脾.
【适应证】肝脾血虚发热,或潮热晡热,或自汗盗汗,或头痛目涩,或怔忡不宁,或颊赤口干,或月经不调,或肚腹作痛,或小腹重坠,水道涩痛,或肿痛出脓,内热作渴.
【顾氏临证心得】原某,40岁,营业员.主因子宫肌瘤致经血如崩3年,多药无效,遂住院行子宫全摘术.手术经过顺利,切口愈合良好,近时偶有轻咳,术后第8日,咳嗽突然增重,黏稠痰量甚多.临床诊断急性支气管感染,治用多种抗生素,用药4天后,痰消无遗,但咳嗽反见加剧,尤以夜间为甚,以致靠坐达旦,难以着枕,止咳药"棕色合剂""枇杷露""可待因""二母宁嗽丸"等,用皆不效,特请会诊.
初诊:1977年1月31日.患者精神尚可,咳嗽阵发,
自述喉痒即咳,咳则连声不断,咽干口燥,几无痰出,夜间咳发愈频,潮热烦乱,不易安寝.舌红少津,脉弦而细.此乃肺阴不足,金失所养,治以滋阴润肺,柔金止咳.处方:
北沙参15克,麦冬20克,桑叶6克,玉竹12克,天花粉
15克,知母10克,生地黄15克,炙枇杷叶6克,地骨皮9
克,杏仁9克.3剂.
二诊:2月3日.咳嗽如故,病无起色.药治不应,当
责辨证有误,故详问其始病之因,病家摇头,长叹不语.其夫代曰:周日前,曾与临床患者触犯口角,至今余怒未消,常自捶足.问话中,其咳发作,气逆喘促,频咳无间,以致双手贴胸,面红耳赤,涕泪俱下.详其脉,关上甚弦;察其舌,边部深红.析病因,综观脉证,猛悟前诊辨证其谬,此乃肝郁生火,反克肺金,肺气妄越失敛使然,遂更方丹栀逍遥散加减.处方:柴胡6克,当归15克,白芍15克,茯苓15-克,牡丹皮10克,栀子10克,黄芩9克,青黛5克,生地黄24克,知母10克,薄荷3克,甘草6克.4剂.
三诊:2月8日.上方首剂,其咳顿减,又继进3剂,
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疾去八九,心胸荡然,晚眠安稳,稍感咽干,微口渴舌燥,偶有轻咳,余无不适.肝火已清,肺金灼伤,轻施养阴润肺药,以善其后.处方:北沙参15克,麦冬20克,知母9克,天花粉15克,芦根20克,生地黄20克,玉竹15克,冰糖25克(溶水,兑服).3剂药尽,余症俱失.嘱近期远辛辣,勿郁怒.随即出院.
【解读赏析】原按:本案初诊时,干咳呛逆,临证一派燥热伤津之象.释方滋阴润肺,柔金止咳,似贴切妥当,符合病情.然药下3剂,竟丝毫不应,何故?因郁怒伤肝,肝失濡养,故入夜潮热烦乱,不易安寝;又因气逆于肺,肺失治节,故见咳嗽连声,上气喘促;至于咽干、口燥之津伤诸症,实系气郁化火,木火侮金,灼伤肺阴使然.返顾老初诊辨证用药,舍肝治肺,弃本从末,确属不当.故二诊更方,施以丹栀逍遥散加减.加入黄芩、青黛,意强清肝泻火之力;添增甘寒之生地黄,苦寒之知母,亦在养其肝阴,清其肝热,唯欲肝阴复,木火熄,肺金自宁.幸药效不负辨证费思之力,进药4剂,诸恙悉退.又以滋阴润肺药善后,终收全功.
原方以逍遥散为底子,主为肝郁血虚,脾失健运之证而设.肝为藏血之脏,性喜条达而主疏泄,体阴用阳.若七情郁结,肝失条达,或阴血暗耗,或生化之源不足,肝体失养,皆可使肝气横逆,胁痛、寒热、头痛、目眩等证随之而起.
"神者,水谷之精气也."(《灵枢·平人绝谷篇》)神疲食少,是脾虚运化无力之故.脾虚气弱则统血无权,肝郁血虚则疏泄不利,所以月经不调,乳房胀痛.此时疏肝解郁,固然是当务之急,而养血柔肝,亦是不可偏废之法.本方既有柴胡疏肝解郁,又有当归、白芍养血柔肝.尤其当归之芳香可以行气,味甘可以缓急,更是肝郁血虚之要药.白术、茯苓健脾去湿,使运化有权,气血有源.炙甘草益气补中,缓肝之急,虽为佐使之品,却有襄赞之功.生姜温胃和中之力益专,薄荷少许,助柴胡疏肝郁而生之热.如此配伍既补肝体,又助肝用,气血兼顾,肝脾并治,立法全面,用药周到,故为调和肝脾之名方.若加牡丹皮、栀子,成为"加味逍遥散".
加地黄,成为"黑逍遥散".
张秉成说:"夫肝属木,乃生气所寓,为藏血之地,其性刚介,而喜条达,必须水以涵之,土以培之,然后得遂其生长之意.若七情内伤,或六淫外束,犯之则木郁而病变多矣.
此方以当归、白芍之养血,以涵其肝,苓、术、甘草之补土,以培其本,柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散气升之物,以顺肝之性,而使之不郁,如是则六淫七情之邪皆治而前证岂有不愈者哉.本方加丹皮、黑山栀子各一钱,名加味逍遥散.治怒气伤肝,血少化火之证.故以牡丹皮之能入肝胆血分者,以清泄其火邪.黑山栀子亦入营分,能引上焦心肺之热,屈曲下行,合于前方中自能解郁散火,火退则诸病皆愈耳."固然逍遥散之主是肝郁血虚,脾失健运,然有是证则用是药,清初医学家喻嘉言说:"先议病,后议药."说明应先正确辨证求因,临证应熟练掌握常用治法的代表药,如属按方选药,还应掌握方中主要药物,桂枝汤中的桂枝与白芍,白虎汤中的石膏与知母,小柴胡汤中的柴胡、黄芩,大柴胡汤中的柴胡、黄芩、大黄,都是该方的主药.当确定选用某一方剂时,处方中必须具有其主药的存在.但随证用药,虽亦为变通,仍宜辨证用药,如头痛,偏寒者用吴茱萸、川芎、白芷;偏热者用菊花、桑叶;偏后脑痛者用羌活、麻黄、葛根;偏前额痛者用白芷、蔓荆子;偏两侧痛者用川芎、白蒺藜;偏巅顶痛者用藁本、吴茱萸;顽固性头痛者用白附子、白僵蚕、全蝎.
纵观顾氏辨病用药,还有一个特点,那就是辨病用药,体现生多案中,在有别于辨证论治,而按病用药,深悟其理,这里实际含有中医及西医的病.譬如治肝炎、气管炎的经验方等,我们若单求辨病用药,不一定全妥,在辨证施治的基础上结合辨病用药,确可以弥补辨证用药之不足.譬如用枳壳结合于补中益气汤治疗胃下垂;用"三金汤"(鸡内金、海金砂、金钱草)结合辨证用药,治疗胆结石和尿路结石等.
顾氏几近80年的临床经验,确有特点.譬如用大黄与甘草同用,利小便;用少量麻黄配伍大量熟地黄,治下虚上盛之喘,开肺气而麻黄不汗,补肾元而熟地不滞;用茯苓得白术以补脾,用牛膝,引血及其他药下行.而且认为漏芦苦寒,主用于乳病及疔疮肿毒,治产后乳汁不下,又善于通络活血、解毒消痈.还可用于骨巨细胞瘤、乳腺癌等多种肿瘤有热毒征象者.又如鬼箭羽苦寒,功能破血通经,散瘀镇痛,惯用于闭经、产后瘀滞腹痛及风湿痛等症,还用于癫狂、类风湿、慢性肾炎、狼疮、糖尿病等具有血瘀特征者,颇能增效.泽漆苦、微寒有小毒,功能泻肺化痰、止咳降气、利水消肿,多用于慢性支气管炎咳喘、肺结核等病.其化痰利水、散结解毒之功,可用于慢性咽炎、心源性咳喘、水肿、肿瘤等.
天仙藤味苦性温,行气活血、通络利水《妇人良方》载有天仙藤散治子肿,顾氏应用于功能性水肿、特发性水肿,并配鸡血藤治疗高血压病的"气血失调证".狗脊辛苦温,功能祛风湿、利关节、补肝肾、壮筋骨,用于风湿痹痛、腰脊酸痛、腿膝软弱,对肾虚不固的尿频、带下清稀者,认为其有固涩作用.
分析顾氏用药的方略,我们还可以看出,顾氏十分注意药物在方剂中的主次排列,其用药多遵"臣佐使"的原则.在处方时应当注意到君药、臣药居前,佐使药居后,这样做有.,利于检查自己的处方是否方证吻合.在抓君臣排列时,应紧紧扣住立法与选方.如选用桂枝汤,应桂枝、白芍居前;选用麻黄汤,应麻黄、桂枝居前;选用五苓散,猪苓、茯苓、泽泻居前.若依法处方者,则以紧对立法之药居首,如因于痰,以湿痰为主者,半夏、陈皮居前;风痰为主者,白僵蚕、胆南星居前;燥痰为主者,瓜蒌、川贝母居前.有人说甘草调和诸药,列为使药居后,其实也不尽然,如脾气虚弱选用四君子汤,甘草为使,应书于处方之末;若为心气虚悸选用炙甘草汤时,则甘草是主药,列为首位.
在治疗一些疑难病时,顾氏还注重到引经与反佐,如太阳头痛用羌活,阳明头痛用葛根等.目前称为药引的有两种:
其一,确能引导诸药在某部位发挥较大作用者,如上部病用桔梗,下部病用牛膝之类.其二,属于习惯的自加中草药.
如生姜三片、大枣二枚等.把这些药写在方末,便于自加,并非皆有引经作用.如治胃热呕吐,投苦寒而格拒者,可用姜汁炒黄连.