胰岛素解肌汤的配方组成、作用及效果、经验
柴葛解肌汤
【配方组成】柴胡6g,干葛根9g,甘草3g,黄芩6g,羌活
3g,白芷3g,芍药6g,桔梗3g
【作用与功效】解肌清热。
【适应证】外感温邪,内有郁热,发热头痛,不恶寒而口渴者。
【欧阳氏临证心得】因感冒引起支气管炎,在咳嗽的同时兼有恶寒身痛等症状,此时专治支气管炎,不发汗解表,效果多不理想,甚至咳嗽亦迁延难愈,这就是没有分清缓急主次的缘故。故慢性支气管炎、肺气肿、肺心病,久咳不愈,兼有外感,有明显的恶寒发热,身痛无汗,或汗出恶风,关节痛,皆当急则治标,权与发汗解表。
前人治疗喘息型慢性支气管炎及哮喘,已总结出“急则开肺豁痰,缓则补肾纳气”的治疗方案,且临床行之有效。
曾治左某,男,39岁,机关干部。患者素有结核病,体质较弱,常有咳嗽、心悸、失眠之苦。一次因公外出,途中感冒后,上述诸症亦相继出现。某医院诊断为支气管炎、神经衰弱,住院半月,出院后仍精神不振,食纳不佳,日渐消瘦,自觉手心热,失眠盗汗,疑为结核病复发,用雷米封、链霉素亦无效。就诊时,自诉仍有时项强不适,增衣则觉烦热,去衣则感怯寒,白,脉微数。辨为初感失于疏散,表邪未罢。与柴葛解肌汤加减,3剂后通身汗出,精神清爽,饮食起居亦逐渐恢复正常。
此证属外内合邪,乃《金匮》处理痼疾新感之原则,先予发散。然医者不知缓急先后之法,见咳止咳,见失眠即安神,失于疏散外邪,以至感冒之小疾迁延日久不愈。临床此类外感引动宿疾者并非少见,而见病治病,置外感于不顾,致误诊误治者亦非一二,医者当慎之。
当然,外感失治、误治,邪深入里,阳气内闭产生闭证,或正虚邪实,虚阳外脱产生脱证,不管原来病情如何,皆当以闭脱为主,及时采取开闭、固脱之法,使闭、脱两证解除,再议其他。
治咳嗽,以证带病,证病结合辨治经验独特见解:咳嗽为外感、内伤病中常见之症状,主要由于肺气不利所致。肺之生理功能正常,自无壅满上逆之患。而病邪于肺,肺气宣降失司,气逆咳嗽乃作。咳嗽之病因,有外感、内伤之别。
外邪迫肺而致咳,疏散外邪,则咳不难止。若早用收涩之品留邪,反使咳嗽迁延难愈。内伤之咳,多为肺脏本病,其病因、病机随病或证不同有所区别,故欲急止其咳,必须兼顾考虑其病证而择药,才能取得预期的疗效。
【解读赏析】临证,首先强调明确病名诊断,辨明外感或内伤。外感病咳嗽,必须明辨伤寒、温病;内伤病咳嗽,则要鉴别肺痨、肺痿、肺痈、肺胀等。其次分证施治,将咳嗽分为风寒外感、温邪犯肺、阴伤肺燥、寒饮上凌、痰火上壅、血不濡络、肺热成痈、脾虚水泛、肾气不摄九证,施治则注意密切结合证病立法选方用药。如《证治概要》论咳嗽之温邪犯肺证云:“感受风温暑湿之邪,初起即有咳嗽或喘、鼻干塞等症。陈平伯以咳嗽、烦渴、身热、恶风为风温症之提纲。叶天士谓‘温邪上受,首先犯肺,皆指此类证候。温病咳嗽虽可由春冬季感受‘非时之暖’所致,亦多与人体素质阴虚有关,故初起虽有恶风、头痛、舌苔白黄、脉浮数等表证,吐出之痰必多稠黏,鼻孔亦多浊涕,与风寒表证有所不同。治此,只宜薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、枇杷叶、川贝母之属以凉解表邪,切不可用麻、桂、姜、夏等辛温发散之品。”
“温病由于发病季节与证候轻重不同,其见证亦不一,故温邪犯肺之咳,亦有暑咳、热咳之分。暑咳多见于夏月,其证身热、自汗、烦渴,或微恶寒,舌苔厚浊,并以面垢为特征,宜六和汤以清解暑邪。苔浊已退,身热未除,自汗、脉虚而渴者,宜白虎加人参汤以清暑益气。热咳,亦温邪犯肺之重证,其证面赤身热、脉洪数、烦渴引饮、咽喉干痛、鼻出热气、喉哑痰稠或痰中带血,治宜泻火清肺,宜凉膈散去芒硝加瓜蒌皮、桑皮之属。若热盛伤津而致咳者,则属于阴伤肺燥之类。”上述两则,引论述病证虽不全,但治疗咳嗽之思路,已贯穿于其中,足示人以法度。
《景岳全书》曰:“咳嗽之要,止惟二证。何为二证,一曰外感,一曰内伤而尽之矣。夫外感之咳,必由皮毛而人,盖皮毛为肺之合,而凡外邪袭之,则必先入于肺,久而不愈,则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽,必起于阴分,盖肺属燥金,为水之母,阴损于下,则阳孤于上,水凅金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。总之,咳证虽多,无非肺病,而肺之为病,亦无非此二者而已,但于二者之中,当辨阴阳,当分虚实耳。盖外感之咳,阳邪也,阳邪自外而入,故治宜辛温,邪得温而自散也。内伤之咳,阴病也,阴气受伤于内,故治宜甘平养阴,阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之。大都咳嗽之因,无出于此,于此求之,自得其本,得其本则治之无不应手,又何有巢氏之十咳证,陈氏之三因证,徒致乱人心目而不得其际也,留心者其熟味此意。”
张景岳还说:“外感之咳与内伤之咳,其所本不同,而所治亦异。盖外感之咳,其来在肺,故必由肺以及脏,此肺为本而脏为标也。内伤之咳,先因伤脏,故必由脏以及肺,此脏为本而肺为标也。凡治内伤者,使不知治脏而单治肺,则真阴何由以复,阴不复则咳终不愈。治外感者,使不知治阳而妄治阴,则邪气何由以解,邪不解则嗽终不宁。经曰:治病必求其本,何今人之不能察也?”
外感有嗽,内伤亦有嗽,此一实一虚,治当有辨也。盖外感之嗽,必因偶受风寒,故或为寒热,或为气急,或为鼻塞声重,头痛吐痰,邪轻者,脉亦和缓,邪甚者,脉或弦洪微数。但其素无积劳虚损等证而陡病咳嗽者,即外感证。若内伤之嗽,则其病来有渐,或因酒色,或因劳伤,必先有微嗽而日渐以甚。其证则或为夜热潮热,或为形容瘦减,或两颧常赤,或气短喉干,其脉,轻者亦必微数,重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴,内伤之嗽其来徐;外感之嗽因于寒邪,内伤之嗽因于阴虚;外感之嗽可温可散,其治易,内伤之嗽宜补宜和,其治难,此固其辨也。然或其脉证素弱,而忽病外感者有之,或其形体素强,而病致内伤者亦有之,此中疑似,但于病因脉色中细加权察,自有声应可证。
本方的配伍特点:温清并用,侧重于辛凉清热;表里同治,侧重于疏泄透散。它和一般辛凉解表以治风热表证之方当有区别。证乃太阳风寒未解,而又化热人里。外感风寒,本应恶寒较甚,而此恶寒渐轻,身热增盛者,为寒郁肌腠化热所致。因表寒未解,故恶寒仍在,并见头痛、无汗等症。
阳明经脉起于鼻两侧,上行至鼻根部,经眼眶下行;少阳经脉行于耳后,进入耳中,出于耳前,并行至面颊部,到达眶下部;入里之热初犯阳明、少阳,故目痛鼻干、眼眶痛、咽千耳聋。热扰心神,则见心烦不眠;脉浮而微洪是外有表邪、里有热邪之佐证。此证乃太阳风寒未解,郁而化热,渐次传入阳明,波及少阳,故属三阳合病。治宜辛凉解肌,兼清里热。方以葛根、柴胡为君。葛根味辛性凉,辛能外透肌热,凉能内清郁热;柴胡味辛性寒,既为“解肌要药”(《明医指掌》卷一),且有疏畅气机之功,又可助葛根外透郁热。羌活、白芷助君药辛散发表,并止诸痛;黄芩、石膏清泄里热,四药俱为臣药。其中葛根配白芷,清透阳明之邪热;柴胡配黄芩,透解少阳之邪热;羌活发散太阳之风寒。如此配合,三阳兼治,并治阳明为主。桔梗宣畅肺气以利解表;白芍敛阴养血,防止疏散太过而伤阴,均为佐药。甘草调和诸药而为使药。诸药相配,共成辛凉解肌兼清里热之剂。
若无汗而恶寒甚者,可去黄芩,加麻黄增强发散表寒之力,值夏秋可以紫苏叶代之;热邪伤津而见口渴者,宜加天花粉、知母以清热生津;恶寒不明显而里热较甚,见发热重、烦躁、舌质偏红者,宜加金银花、连翘,并重用石膏以加强清热之功。