破伤风皮试阳性判断标准（破伤风皮试观察多少分钟）
前几天，我刊微信平台刊发了 《破伤风皮试10个人里8个过敏！会不会是方法有问题？》这篇文章，引起了护士朋友们的广泛关注。今天就读者朋友们提到的一些问题，基于文献循证予以解答，希望对临床工作有所帮助。
1、关于破伤风过敏护士应该掌握的几个数据
据国内外资料统计，破伤风抗毒素（TAT）引起的过敏反应发生率为5％～30％，致死率约为万分之一。TAT皮试呈阳性的患者行脱敏注射过程中，有14.1％发生过敏反应，1.2％发生过敏性休克[1]。
所以说，76%的皮试阳性率，确实很有问题。这也提示我们的护理管理者，在进行护理质控的时候一定要关注数据，通过循证的方法掌握一些指标的标准值，如果实际工作中得出的数据与标准相差较大，就要考虑是不是哪个操作环节出现问题了。
另外，上面的数据也提示我们，脱敏注射确实存在着一定的风险，所以对于脱敏注射的患者应该重点观察，做好抢救准备和预案。在注射前应该对患者做好告知，让患者在了解相关情况的前提下做出选择。
而破伤风免疫球蛋白（TIG）的过敏反应率仅为0.2％[1]，相对更加安全一些。可根据医院的实际情况、患者的经济条件等酌情使用。
2、究竟哪些因素会影响TAT皮试的阳性率？
除了患者本身对破伤风抗毒素过敏外，还有哪些因素会导致破伤风皮试如此高的假阳性率呢？研究认为：皮试结果与皮试液溶媒的选择、皮试液的配制方法、注射的剂量和浓度等密切相关[2]。
我们不妨看看下面这幅图[3]：
由图不难看出，破伤风皮试过程中的任何一个环节，都有可能造成皮试结果的假阳性[4, 5]。
因此，护理同道不妨根据这些因素，有针对性地对自身工作加以改善，以降低由外界因素导致的破伤风皮试假阳性结果，这本身也是一个十分有价值的科研选题。
3、药物说明书VS基护书，如何权衡？
关于破伤风皮试，药物说明书和基护教科书到底有何不同[6]？笔者总结如下：
影响TAT皮试结果最主要因素包括：TAT浓度过高和观察时间短等。
许多学者普遍认为：按照教科书上的方法配置出的皮试液浓度高于标准皮试液，教科书注射的0.1ml TAT人体注入量为31.8 IU，而药物说明书注射的0.05ml TAT人体注入量为15.9 IU，更接近标准浓度15 IU[6]。因此，笔者建议临床按照说明书所述方法进行破伤风皮试。
4、破伤风免疫制剂存在滥用现象，改变观念也很重要
2018年3月，中国创伤救治联盟、北京大学创伤医学中心联合发布了《中国破伤风免疫预防专家共识》，对临床如何预防开放性外伤导致的破伤风给予指导。共识中提到：预防破伤风至关重要的措施是良好的伤口处理和免疫接种。而目前我国主要采取了针对儿童的主动免疫（百白破），但缺乏针对成人的主动免疫。成人往往在外伤后，由各医疗机构的门急诊给予被动免疫，即注射TAT或TIG。多数医师对破伤风的发病机制不了解，认为TAT或TIG是对抗破伤风感染的特效药，把TAT或TIG的注射作为规范，只要患者有外伤，甚至只是擦伤，也无论患者是否进行过主动免疫，一律进行被动免疫，导致两种药物的大量使用甚至滥用。当前医疗机构使用TAT存在的几个误区如下：
（1）不论该不该用，一概使用。（导致皮试、注射工作量加大，患者过敏风险增高，劳民伤财）
（2）把伤后24h作为可否接受免疫预防的时间界限。（实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6～12天，只要未发病，伤后2周内应用TAT均应视为有预防作用。）
（3）认为接种TAT或TIG后就不会患破伤风。（TAT半衰期为5～7天，最短10～14ｈ，反复注射消失得更快，最多2～3天即失去作用。而破伤风的潜伏期通常为7～8天，一般为1～2 周，故在潜伏期内TAT已失去有效浓度。因此，单次TAT或TIG的应用并不十分保险。）
（4）不该用的用了，该用的却没用。（对于某些非外伤性的损伤，如肛周脓肿、结肠穿孔、体内异物取出等，应视为高危人群，及时接种TAT或TIG。）
综上，科室内部应该组织医护人员学习破伤风专家共识，了解最新观念，从源头上减少药物滥用。面向社会大众传播破伤风主动免疫的概念，指导容易受伤的高危人群及早接种破伤风疫苗。
最后划重点，总结如下：
皮试液配制：可选取1500IU （0.75ml/支），配制时先将药液0.75ml加生理盐水0.25ml，即含破伤风抗毒素1500 IU/ml摇匀备用。用 1ml注射器先抽吸生理盐水0.9ml，再抽吸0.1ml 破伤风药液，尽量减少泡沫，以免影响剂量。摇匀后 ,TAT 浓度是150 IU/ml[1, 6]。
注射部位、剂量和观察时间：选取前臂腕横纹上三横指正中处行与腕横纹平行进针做皮内注射，在真皮层内注人皮试液 0.05ml，儿童和老人酌情减量，30min后判断皮试结果[5]。
以上方法不是标准答案，可根据自己的经验、临床实际情况酌情完善，但总的原则是不变的！另外切记：光是护士完善是不够的，医生和社会大众的理念更新也很关键，另外，在工作中还要综合评价、考量患者方方面面的综合情况，不能为嫌麻烦一刀切用风险低的高价药，也不能不考虑实际情况好心使用高风险的低价药。至于如何把握和判断，不正是护理的专业性所在吗？
参考文献：
[1] 中国破伤风免疫预防专家共识[J]. 中华外科杂志, 2018,56(3):161-167.[2]余超, 徐玉茗, 徐瑾, 等. 破伤风抗毒素临床应用及安全性研究进展[J]. 中国药物警戒, 2016(01):36-41.
[3]刘晋, 郭锦丽, 温亚, 等. 品管圈活动降低破伤风皮试阳性率的效果[J]. 解放军护理杂志, 2016,33(12):59-62.
[4]杨海兰, 喻文辉, 朱芬芬, 等. 避免破伤风皮试及头孢菌素皮试结果假阳性方法的探讨[J]. 实用临床医学, 2010,11(10):92-93.
[5]黄玉蓉, 李玉肖. 破伤风抗毒素过敏反应资料分析及对策[J]. 护理研究, 2010,24(15):1346-1348.
[6]李芬, 才战军, 孔令娜. 两种破伤风抗毒素皮试方法的比较[J]. 现代预防医学, 2015,42(03):575-576.
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院返回搜狐，查看更多