饮证的中医辨证论治与治疗方法

【概述】

张仲景最早详论“裹饮”，在其《金匮要略》中说痰饮有广义、狭义之分：为区别二者，本节将广义*痰饮”定名为“饮证”。凡体内水饮停积，不得输布运化的痰病，统称为饮证。饮证的发生·其病因主要是外受湿邪、内伤水饮两个方面，病机主要与三焦气化及肺睥肾等关系密切，其中尤以脾的运化失常为饮证的发病关键。其病变是水液为患，以咳逆上气、心下痞满、苔白滑、脉弦四大症状为其主要特征。饮证，又以饮邪所在部位的不同，见证之异，分为：痰饮，即饮在胃肠；支饮，即饮在肺；悬饮，即饮在胸胁：滥饮，即饮流于四肢。在辨证方面当分清四饮见证，以及邪正虚实，随证施治。在治疗方面，由于饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故应以温化为主。如那实正虚者，又宜攻补兼施；水热相杂者，又当温凉并用。现代医学的慢喘支、肺气肿、肺心病、心力衰竭等，可参照本病进行辨证施治。

【辨证治疗】

1.痰饮证

临床表现：索盛今瘦，水走肠间，辘辘有声，身重短气，腹满，口干。舌燥，大便时秘时溏，小便黄少，舌上有黄苔·脉沉滑有力。

立法：分消水饮。

主方：己椒苈黄丸(《金匮要略》)。

加减：水留在心下者，治宜降逆逐饮，用甘遂半夏汤；脾肾阳虚者，治宜温阳利水，用苓桂术甘汤加附片；呕吐眩悸者，合小半夏加茯苓汤；脐下悸动、吐涎沫而巅眩者，改用五苓散加吴莱萸。

2.悬饮证

临床表现：咳嗽牵引胁肋疼痛，有时只能偏卧一侧，时吐痰诞泡沫，甚者则见胁下胀满而痛.咳唾及呼吸疼痛更甚，干呕短气，舌苔白滑，脉沉弦。

立法：轻证宜通绍涤痰；重证宜攻逐水饮。

主方：轻症用香附旋覆花汤(《温病条辨》)；重症用控诞丹(《三因极一病证方论》，下简称《三因方》)。

加减：头痛目眩，胁肋掣痛，形证俱实，服控诞丹不效者，改用十率汤；水气互结+胁痛不能转侧者，加青皮、莱菔子；刺痛喜按，口渴欲饮热者，加葱白、新绛、郁金3.支饮证临床表现：胸膈痞满，干呕或吐涎沫，头富眩，甚则咳逆倚息，喘息不得平卧，晨起目下肿如卧蚕，舌苔白滑，脉弦滑。

立法：泻肿逐饮，

主方：葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略；)。

加减：表里俱寒者，治宜发表逐饮，宜用小青龙汤((伤寒论》)；水停膈间者，治宜行水散结，用木防己汤；若服小青龙汤后，气从少腹上冲咽喉，时作昏冒，面热如醉，多唾口燥，四肢厥逆，寸脉沉，尺脉微弱，上盛下虚者，宜改用敛气平冰之法.方用桂枝茯苓五味甘草汤(《伤寒论》)。4.益饮证临床表现：发热恶寒，不汗出而喘，身体重痛，烦躁不已，甚则肢体浮肿，舌苔黄白相兼，脉浮而紧。

立法：发表清热

主方：大青龙汤(《伤寒论》)。

加减：除见发热，恶寒，身痛，以咳喘为主症外，并见胸痞干呕，痰多白沫，口干不渴，舌苔白，脉弦紧表寒里饮俱盛者，治宜散寒行水，方用小青龙汤(%伤寒论》)。

【其它疗法】

1.中药外治法

①敷贴法

处方1：蓖麻仁70粒，石蒜1个。

方法：将上2味药共捣烂，敷于两足涌泉穴，外盖纱布，胶布固定。约8小时后取掉。每日1次，1聞为一疗程。适用于溢饮证周身浮肿而体质较佳者。

处方2：白芥子150克，甘遂50克，细辛35克，黄丹400克，植物油500克(以上熬膏)；白芥子350克，甘遂75克，冰片75克(以上研末)。方法：将药末(约0.5克)置双侧肺前穴上，再将药膏烘融后覆盖其上，稍加按压，使胶布贴牢。3日换药1次，9日为一疗程。主治痰湿咳嗽，本证以老年慢性支气管炎为多见。

②敷脐法

处方：商陆、大戟、甘遂各等份。

方法：将上述3味药物混合研为细末。每次取药末5~10克，撒布于神阙穴内，盖以纱布，胶布固定。每日换药1次.本法可用于饮邪泛溢肌肤，尤以急性期、急性发作期为宜。

2.体针

主穴：太渊、太白、肺俞、脾俞、丰隆，中脘。

配穴：三焦俞、膀胱俞、水道、水分、足三里、三阴交，气海、肾俞。刺法：每次取3~5个主穴，根据病人临床症状取3~5个配穴，留针20~30分钟，每日1次，10次为一疗程.

3.耳针

取穴：脾、肺，内分泌、肾、三焦、神门。

刺法：轻刺激。每次取3~5穴，留针20分钟，隔日1次，10次为一疗程。

【文献叁考】

1.“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾+少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。”(《金睡要略·痰饮咳嗽病脉症并治)2.“大五饮园主五种饮，壹日留饮，停水在心下。贰白悬饮，水留在两助下。叁曰淡饮，水在胃中。肆日溢饮，水溢在膈上五脏间。伍曰流饮，水在肠间，动摇有声，失五饮者，皆由饮后伤寒，饮冷水过多所致。”((千金翼方·痰饮))3.“此论饮之所得，其来有五，有愤郁而得之者；有困乏而得之者；有思虑而得之者；有痛饮而得之者；有热时伤冷而得之者。

昔有病此者，数十年不愈，予诊之，左手脉三部皆微而小；右手脉三部皆滑而大，微小为寒，滑大为燥，余以瓜蒂散，涌其寒痰数升。汗出如沃，次以导水禹功，去肠胃中燥垢亦数升，其人半愈，然后以淡剂流其余蕴，以降火之剂开其胃口，不逾月而痊。*(《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》)4.“痰有虚实，不可不辨，夫痰则痰矣，皆有余又何有虚实之异；盖虚实二字全以元气为言，凡可攻者便是实痰，不可攻者便是虚痰，何为可政?以其年力犹盛，血气未伤，或以肥甘过度，或以湿热盛行，或风寒外开皮毛，或逆气内连肝膈，皆能骤至爽饮，但察其形气俱属有余者即实痰也。实痰者，何谓其元气犹实也，此則宜行消伐，但去其痰者无不可也。何为不可攻?则或以形赢气弱，年及中衰者，即虚痰也，或以多病或以劳倦或以忧思酒色致成劳损，非风卒厥者亦虚痰也，或脉见细数+脏无阳邪时；为呕恶泄泻气短声暗等证，但寨其形气病气本无有余者，皆虚痰也。虚痰者，何谓其元气已虚也，此则但宜调补，若或攻之，无不危矣。”(《景岳全书·痰饮》)5.*后世治痰佽有四法：曰实脾燥湿、降火、行气。实脾燥湿，二陈汤加苍白二术最为相宜，若阴虚则反忍之矣。降火之法，须分虚实，实用苦寒，虚用甘寒，庶乎可也。若夫行气之药，诸方漫然·全无著落，谨再明之。…又虚寒痰饮少壮者十中间见一二，老人小儿十中常见四五，若果脾胃虚色，饮食不思，阴气痞塞呕吐诞沫者，宜温其中。真阳虚者，更补其下，清上诸药不可用也。*(《张氏医通·诸气门痰饮》)。

【调护、禁忌】

1.进行适当体育锻炼，增加室外活动。多散步，打太极拳，做气功等，以增强体力。

2.注意饮食调理，“脾为生痰之源”，宜供给高热、高蛋白、高维生素、低盐易消化软食，忌烟酒、油腻、煎炸、辛辣生冷之食品，以防助寒湿生痰。

3.注意保暖，避风寒。流感流行季节，室内可用熏醋法消毒，并用茵陈浸泡液喉头喷雾或口服板蓝根冲剂及中药汤剂预防，尽量减少到公共场所：住院病人，停止探视会客，以防止交叉感染。

4.饮证患者，多有“脾虚证”，可常服健脾益气的中成药，以配合治疗。

【西医诊断参考】

参见“喘证”。

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