多地、多家医院发布新冠诊疗方案，指导基层医生守住“黄金72小时”
近日，全国多地、多家医疗机构相继发布新冠病毒感染诊疗方案。
2023年1月4日，上海市新型冠状病毒病临床救治专家组、国家传染病医学中心发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》(基层医疗机构应急使用简版)(以下简称“上海基层方案”)。
1月4日晚，上海交通大学医学院附属瑞金医院发布《瑞金医院成人新冠病毒感染者门急诊筛查与救治流程》(以下简称“瑞金方案”)。
1月3日，北京协和医院发布《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术(第一版)》(以下简称“北京基层方案”)。
2022年12月29日，由国家呼吸医学中心牵头，中日友好医院发布《中日医院成人Omicron病毒感染初始诊疗方案》(以下简称“中日医院方案”)。
12月26日，北京协和医院发布《北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案(2022年12月版)》(以下简称“协和方案”)。
12月25日，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科发布《新型冠状病毒肺炎诊治手册(试行第一版)》(以下简称“华西方案”)。
经澎湃科技记者分析，上海基层方案、北京基层方案均将重点放在基层医疗机构，强调分级诊疗，并对重型和危重型患者，以及伴有进展为重症高危因素的患者进行早期识别。
2023年1月4日，上海基层方案的执笔专家之一、上海市呼吸病研究所副所长、复旦大学附属中山医院呼吸科宋元林教授在接受《文汇报》采访时表示，上海基层简版诊疗方案体现了分层救治、预防重症的理念。
1月1日和2日，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心基层培训时提出，这次(应对重症潮的)重任将由社区卫生中心社区及其主管的养老院和福利院来承担，家庭医生要抓住新冠病毒感染患者的“黄金72小时”，早发现、早干预、早治疗，做好重点人群分级分类诊疗，全力降低感染新冠病毒导致的重症发生率和病死率。
相较北京、上海两地基层方案，瑞金方案、中日医院方案、协和方案和华西方案更加关注重型、危重型患者的具体诊治。1月3日，北海道大学神经科学硕士、科普博主庄时利和在其认证微博点评称，(协和方案、华西方案、中日医院方案)都“强调如何早期识别重症/危重症患者及其高危因素，强调抗病毒药物的早期使用，明确激素、托珠单抗、巴瑞替尼等重症药物的使用时机和剂量。”庄时利和希望在国家层面，第十版新冠病毒感染诊疗方案尽快发布。
强调分级诊疗
相较于国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》(以下简称“第九版”)的“区分疑似病例和确诊病例”，北京基层方案建议区分新冠病毒感染和新冠病毒肺炎。与第九版里新冠确诊标准为核酸检测阳性不同，北京基层方案承认了抗原检测的作用。
总体来说，相比北京基层方案，上海基层方案更加简单明了，强调“四步简易疗法”，即一般治疗、口服小分子抗病毒药物、糖皮质激素应用、氧疗和呼吸支持。
二者共同强调，基层应首先进行临床分型。二者均将临床分型分为轻型、普通型、重型和危重型4种，这与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》的标准相同。不同的是，上海基层方案特别说明了儿童重型新冠患者的症状。
在基层医疗机构诊疗流程方面，二者均建议基层医疗机构为轻型或普通型新冠患者提供规范化治疗，而重型或危重型患者应转诊至上级医院。
北京基层方案为基层医生提供了针对不同分型和特殊人群的患者的处理建议，“对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应。同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。对于其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相比专科医生，基层医生将面对更大批康复期患者，做好康复指导和病情监测，显得尤为重要。”
而上海基层方案更注重区分不同级别医院应执行的职能。其指出，“有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。”
《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》(基层医疗机构应急使用简版)中的新冠感染三级诊疗路径。图片来源：“华山感染”微信公众号
“简版的操作性非常强。对三级医疗体系中各自的任务，包括基层医疗结构提供一般治疗，患者病情加重或基础疾病加重转区级医院、市级医院，以及什么时候、病情到什么程度要转，都有了明确，对发挥上海的三级分级诊疗体系、方便市民就近就医都非常有意义。”1月4日，上海基层方案执笔专家之一、上海中医药大学附属曙光医院肺病科主任张炜对《文汇报》记者说。
提醒合理进行药物治疗
对于新冠患者的治疗，上海基层方案推荐的抗病毒小分子药物主要为美国辉瑞公司的奈玛特韦/利托那韦片(Paxlovid)，复星医药与河南真实生物战略开发合作的阿兹夫定，并提及2022年12月29日获得中国国家药品监督管理局应急附条件批准的默沙东公司的莫诺拉韦(Molnupiravir)。北京基层方案则明确推荐了莫诺拉韦胶囊，并对其用法用量作了介绍，相比上海基层方案，其对三款抗病毒药物的应用指征、用法用量和药物冲突介绍更为详细。
不过，湖北省黄石市中心医院血液风湿科副主任医师、医学科普作者余向东在其个人微信公众号发文指出，北京基层方案对于阿兹夫定的适应症规定太宽松了，“‘建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。’这是什么意思？只要核酸阳性就可以用吗？非高危人群也可以用吗？无症状感染者也可以用吗？协和对阿兹夫定太不循证了，有违该方案的第一原则。”
余向东表示，阿兹夫定与另两个抗病毒药在证据上有本质的不同，不仅临床试验的样本小，而且其疗效指标中仅有改善症状或加快病毒转阴的治疗，而没有可降低重症率、病死率的指标，而如果“仅仅是改善临床症状，普通的感冒药也可以”。
在激素治疗上，北京上海两地基层方案均提示，无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。北京基层方案提出，不建议基层医生独立启动激素治疗。并指出，激素治疗的应用指征为，针对重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因(如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病)在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者等如使用激素，尤其应密切随访病情变化和不良反应。其用法和用量为：首选地塞米松6mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代(如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日)。
上海基层方案则对不同病程的病人使用激素治疗的方式作了区分，其对具体药物的用法用量介绍也更为详细。对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，可在病情出现进展的初期提早应用低剂量糖皮质激素。用法为地塞米松(0.75mg/片)或者醋酸泼尼松(5mg/片)每日4-6片口服。若治疗72小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院进一步治疗。治疗72小时后病情显著缓解者，可减量至2-3片/天，再治疗3-5天。
而对于在基层医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素应用时，建议低至中等剂量(根据病情采用地塞米松5-10mg，或者甲泼尼龙20-60mg/d)短期应用(5天左右)，病情严重或合并ARDS者，可适当加大剂量与延长疗程。
对症治疗需谨慎使用药物
关于发热的对症治疗，上海基层方案将其笼统归于“一般治疗”，北京基层方案则将其单独作为药物治疗的一种，进行了说明。其建议，一般在体温超过38.5℃(老年人可适当放宽)时需要服用解热镇痛药(或称非甾体类抗炎药，NSAIDs)，常用的药物包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可选择其中一种，按照药品说明规范剂量服用，避免多种药物重叠服用。
但余向东认为，用退热药不应该设定一个具体的体温阈值(38.5℃)，而应该以病人的主观舒适度为判断标准：感觉不适，低于38.5℃也可以用药；否则，即使40℃也不一定要用药。另外，解热镇痛药并不等于非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚是解热镇痛药，但不是非甾体抗炎药。
北京基层方案提出，“腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。少数患者可出现严重腹泻，以及抗生素相关腹泻，需完善大便常规及病原学检查，如除外感染性腹泻，可适当加用蒙脱石散止泻。”余向东也认为不妥，“益生菌和蒙脱石散用于病毒性肠炎的腹泻均缺乏高质量的证据。新冠也很少会出现严重的腹泻和抗生素相关腹泻(如果不滥用抗生素的话)。即使严重的腹泻达到霍乱的水平，静脉补液维持水电解质平衡也就足够了，蒙脱石散是多余的，且可能带来不必要的不良反应。”他指出，病毒性肠炎的腹泻正确的处理是，顺其自然。
与前述北京、上海两地的基层诊疗方案相比，一些全国知名三甲医院的新冠诊疗方案更关注重型、危重型成人新冠患者的具体治疗。
比如：协和方案对门诊和住院的新冠病毒感染患者的管理作了详细的区分，并对目前可及和暂不可及的药物作了盘点，“目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗(阿兹夫定、奈玛特韦/洛匹那韦)、免疫调节治疗(托住单抗、巴瑞替尼、托法替布)，暂不可及的药物为瑞德西韦、单克隆抗体。我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试。”
中日医院方案并未推荐阿兹夫定作为抗新冠病毒药物。在2022年12月21日晚的一场直播活动中，中日友好医院副院长曹彬表示，阿兹夫定的靶点和机制目前不是特别清晰，且临床结果尚未发表，和其他抗病毒药物相比，临床证据链还不够充分。
“现在几个大医院都出了自己的诊疗方案……都在强调如何早期识别重症/危重症患者及其高危因素，强调抗病毒药物的早期使用，明确激素、托珠单抗、巴瑞替尼等重症药物的使用时机和剂量，内容还是非常详细的。”1月3日，北海道大学神经科学硕士、科普博主庄时利和在其认证微博作了点评，“然而诊疗指南第十版还没出来，希望尽快吧。”(澎湃新闻 记者 曹年润)
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