刘慧敏治疗神经衰弱失眠经验医学事件
程某，男，19岁
1973年7月17日初诊。病史：自1971年开始，头痛，头晕，失眠，多梦，梦呓，伴有心慌、胸闷、乏力、精神疲惫、烦躁、易于激动、两眼干涩、视物模糊等症状，食欲不振，大便时稀。
检查：面色白，少华，舌质淡红，舌苔白厚，脉弦细。
辨证：心肾阴虚，肝阳偏盛，脾胃失和。
治法：补肾养心，清热平肝，佐以健脾和胃。
处方：炒枣仁48g，山药30g，何首乌15g，山栀12g，磁石18g，淡豆豉12g，生牡蛎24g，生珍珠母36g，延胡索12g，全瓜蒌15g，桑寄生15g，夏枯草15g，牛膝15g，菊花12g，炒白术15g，煨草果9g。水煎两遍，分两次温服。
琥珀1.8g，朱砂0.6g，天竺黄2.1g，共研细粉，分两次冲服。
服药十余剂，睡眠基本正常，诸症也随之而消。
【按】刘老医生治疗神经衰弱的一般规律和特点如下。
(1)治疗的一般规律：根据历代医家的论述结合其医疗实践认为，神经衰弱临床所见属虚者多，属实者少，治疗用药多重用滋补，以滋补肝肾、育阴潜阳、养心健脾为主，佐以清热化痰等法为治，以张仲景之酸枣仁汤和栀子豉汤等为主方，并参以历代医家的良方，如景岳何人饮、文武膏、五子衍宗丸、大补元煎、天麻钩藤饮、磁朱丸、人参琥珀丸、珍珠母丸、镇心丹、归脾丸、资生汤、济生黄芪汤等诸方义，综合加减组成新方。用何首乌、菟丝子、枸杞子、桑椹、覆盆子、天冬、桑寄生、石斛、黄精等以滋补肝肾，用酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、石菖蒲、茯神、龙眼肉、琥珀、朱砂等养心安神，用人参、黄芪、山药、鸡内金、白术、砂仁、豆蔻等以益气健脾调胃，用橘络、天竺黄、海藻等以清热化痰；磁石、珍珠母、天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎等以平肝潜阳，并根据临床见症灵活加减，如头昏不清加菊花、桑叶，头痛重者用白芷、蔓荆子；耳鸣甚者加蝉蜕、磁石，恶心、呕吐者加竹茹、半夏、生姜、灶心土，腹胀加草果、枳壳、厚朴、豆蔻，虚汗用浮小麦、麻黄根、黄芪、防风，遗精用金樱子、芡实；阳痿用肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天等。临床证实，多收良效。
(2)治疗的特点：
①重视滋补肝肾，健脾调胃。肝肾的功能状况与体质的盛衰及高级神经功能活动有密切关系，早在《内经》中即有“肾者…受五胜之精而藏之”“肾者作强之官伎巧出焉”的论述。其后《难经》中有“所谓生气之原者十二经脉之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之源…”
张仲景更有“命门为精血之海……为元气之根，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”的进一步论述，可见肾脏对于人体的重要性实为重要，故有“肾为先天之本”之说。此外前人并有“乙(肝)癸(肾)同源”的说法，且滋肾药物多兼有养肝作用。综观前人论述本病之发病机理，不外阴虚阳盛或阴阳两虚，前者乃肝肾阴虚，肝阴虚则肝阳偏亢，肾阴虚，肾水不能上承于心，心火独盛，后者则为肾脏之阴阳两虚，说明肝肾虚损实为本病的主要病机，朱丹溪并创有“阴常不足，阳常有余”之说，都对其有所启发，故其治疗本病处方用药重视滋补，尤其是滋补肝肾。
“脾胃为后天之本”“五脏六腑皆禀气于胃”，说明脾胃在人体生理及病理中具有极为重要的意义，调理脾胃不仅对脾胃本身疾病有较好疗效，且治疗任何疾病也只有脾胃功能健全，受纳输布机能正常，才能将药力输布至病所，更好地发挥药物的效能。因此，刘老医生在对神经衰弱的治疗中，也十分强调调理脾胃，多喜应用白术、砂仁等健脾调胃药。至于伴有脾胃症状者更是必用之品。
②善用酸枣仁。酸枣仁能镇静安眠，早为历代医者所重视，远在汉代张仲景即应用酸枣仁汤以治疗“虚烦不眠”，后世医家对酸枣仁的作用也屡有阐述，认为本药有养心宁神的作用，故亦多用治疗不寐等症，近代许多药理学者经过实验证实，酸枣仁确有较好的镇静安眠作用，可知古今医者对酸枣仁的药理作用尽管探讨途径不同，但对其镇静安眠功能已无异议。然而用量方面，综观刘老医生以前古今医者单剂用量极少有超过15g以上者，晚近更有人提出，本药如一次用量超过五十粒，即有发生昏睡、丧失知觉，使人中毒的危险。刘老医生根据《名医别录》酸枣仁能“补中、益肝气、坚筋骨，助阴气，能令人肥健”的记载，并结合其自身多年来用药的实践经验，认为酸枣仁不仅是治疗失眠不寐之要药，且具有滋补强壮作用，久服能养心健脑，安五脏，强精神，并认为“酸枣仁用至五十粒即有中毒”的说法不足为凭。他治疗神经衰弱，酸枣仁几为必用之品，其用量除根据体质强弱、病情轻重而酌定外，一般成人一次剂量多在30g以上，甚有多达75~90g者，用量五六倍于他人，从而完全突破古今本草方书对本药用量之记载。实践证明，只要配伍得宜，大多可应手取效，且无不良反应。根据他的经验，在神经衰弱的治疗中如能根据病情和体质酌情应用重剂酸枣仁，实乃取得良好效果的关键，反之如.墨守成规，迷于用多中毒之说，则常因病重药轻，杯水车薪，乃至延误病情。总之，可以说刘老医生之善用酸枣仁，犹如张锡纯之善用生石膏，确有创见。在酸枣仁的用法上他常喜欢生熟并用，乃宗《本草纲目》“熟用疗胆虚不得眠……生用疗胆热好眠”的论述，认为酸枣仁生熟之差，在作用上有兴奋或抑制的不同作用之故。——《刘惠民医案》
【按语】根据患者的临床表现，辨证为心肾阴虚，肝阳偏亢，脾胃失和。
《内经》云“心者，君主之官，神明出焉。”长期劳倦，思虑过度，脾气亏损，脾失健运，湿浊内生，表现为面色白，少华，精神疲惫，乏力，食欲不振，大便时稀，舌质淡红，舌苔白厚，脉弦细；脾气不足，气血生化不足，导致心血亏虚，心神失养，表现为失眠，多梦，梦呓，伴有心慌，胸闷；长期失眠，久病及肾，导致肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交，表现为烦躁，易于激动；肝肾同源，由于肾阴亏虚，水不涵木，肝血不足，肝阳上亢，表现为头痛、头晕、两眼干涩、视物模糊等症状。治以生珍珠母汤合栀子豉汤加减，生珍珠母汤滋阴养血，交通心肾，镇静安神；栀子豉汤清心火泄热以除烦；以治标。何首乌、桑寄生、牛膝补肝肾，强筋骨；以治本。夏枯草、菊花清热平肝；山药、炒白术、煨草果益气健脾调胃以燥湿，全瓜蒌、天竺黄清热除烦，清心定惊；延胡索行气活血止痛；补而不滋腻，清而不伤阴，清补并用，以达补肾养心，清热平肝，佐以健脾和胃之疗效。