肾机还原句用法容量与圆方构成注解

肾气丸

《金匮要略》

【原文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。(金匮虚劳：15)肾气丸方

干地黄八两薯蓣山茱萸各四两泽泻牡丹皮茯苓各三两桂枝附子(炮)各一两上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

【功效配伍】肾气丸温补肾阳。方中以附子、桂枝为主药温肾阳；辅干地黄、山茱萸、薯蓣滋肾阴，助肾阳；茯苓、泽泻、牡丹皮利水饮，通阳气，活血脉为佐使。本方虽以温补肾阳为主旨，但用药却突出滋补肾阴药及量，仅用少量温补肾阳药，此配伍方法取“阴中求阳”及“少火生气”之理，正如《景岳全书》所谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”因肾阳为阴中之阳，命火为水中之火，故欲补肾阳必欲阴中求阳。本方八味药合用，温而不燥，补而不腻，补中有泻，寓泻于补，补不恋邪，泻不伤阴，相辅相成，实乃通补开阖，平衡肾阴肾阳之剂。

上八味药，共研细末，炼蜜为丸梧子大，一次用酒送服十五丸，最大量可加至二十五丸，日服二次。此方亦可作汤剂，水煎服。

【方证论治辨析】肾气丸治虚劳腰痛，肾阳亏虚证。症见腰痛，少腹拘急，小便不利。

腰为肾之外府，肾中阳气亏虚，阳气不能外应于府，则腰痛；肾与膀胱相表里，肾阳亏虚膀胱经脉失之煦养，则少腹拘急不舒；肾阳亏虚膀胱气化不利，则小便不利。治宜温补肾阳，方用肾气丸。吴巳《医方考》云：“肾间水火俱虚者，此方主之。君子观象于坎，而知肾俱水火之道焉，故曰七节之旁，中有小心。小心，少火也。又曰：肾有两枚，左为肾，右为命门。命门，相火也，相火即少火耳。夫一阳居于二阴为坎，水火并而为肾，此人生与天地相似也。今人人房盛而阳事愈举者，阴虚火动也。阳事先萎者，命门火衰也。真水竭，则隆冬不寒。真火息，则盛夏不热，故人乐有药饵焉。是方也，熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓，前之地黄丸也，所以益少阴肾水；肉桂、附子，辛热之物也，所以益命门相火。水火得其养，则二肾复其天矣。

【原文】夫短气有微饮[1]，当从小便去之，苓桂术甘汤[2]主之，肾气丸亦主之。(金匮痰饮：17)注释：

[1]微饮：即痰饮之轻微者。

[2]苓桂术甘汤：见经方祛痰化饮剂。

肾气丸治微饮。症见短气，小便不利。

本证为肾阳亏虚，致痰饮内生。肾主纳气，肾阳虚，则吸人之气难以下纳于肾，故短气；肾主气化，肾阳虚，则膀胱气化不利，故小便不利。微饮当指素患痰饮，平时症状表现轻微者。苓桂术甘汤与肾气丸是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，也是治脾、治肾的代表方，更是治本的代表方，两方都能促进饮邪运化或气化而出，此反映了平时从肾、从脾以治本的原则。

【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。(金匮消渴：3)肾气丸治下消。症见口渴消水，小便反多，以饮一斗，小便一斗。本证为肾阳亏虚而致下消。肾阳虚而命门火衰，不能蒸腾气化津液，津液不得上润，则口渴消水；又因阳虚火衰，不能化生肾气，肾气失之固摄，则水谷精微清浊不能分化，皆从小便而出，故饮一斗，小便一斗。原文之首冠“男子”二字，是因男子以肾气为本，此下消为肾气亏虚所致，但并非下消为男子独有而女子不患此疾。

下消治用肾气丸重在温补肾阳，蒸化津液。程云来《金匮要略直解》云：“今饮一溲一，故与肾气丸治之。肾中之气，犹水中之火，地中之阳，蒸其精微之气，达于上焦，则云升而雨降，上焦得以如雾露之溉，肺金滋润，得以水精四布，五经并行，斯无消渴之患。今其人也摄养失宜，肾水衰竭，龙雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺热叶焦，则消渴引饮，其饮入于胃，下无火化，直入膀胱，则饮一斗溺亦一斗也，故用桂附辛热，引真火以归原；地黄纯阴，壮真水以滋肾，则阳光行于地下，而雾露自降于中天，何消渴之有，此属下消。”另外，肾为水火之脏，内寄真阴真阳，肾阳虚可致下消，若肾阴虚竭，虚火内生，亦能致下消。本方去附子、桂枝，加养阴清热之药，亦可治肾阴亏虚，虚火内生之下消。

【原文】问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师曰：此名转胞[1]不得溺也，以胞系了戾[2]故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。(金匮妇人杂病：19)注释：

[1] 转胞：胞， 同“脬”(pao， 音抛) ， 即膀胱。转胞是因膀胱扭转致小便不通的病证。

[2]胞系了戾：了戾，同缭戾，即缭绕扭曲。此指膀胱之系缭绕不顺。肾气丸治妇人转胞。症见胞系了戾，小便不通，脐下胀满急痛，烦热喘息不得卧，但饮食如故。

转胞是由于肾气虚弱，膀胱气化不行，致胞系缭绕不顺。膀胱之系扭曲后，小便不通，尿液排泄障碍，愈积愈多，故脐下胀满急痛；因下窍不通，浊热之气上逆，影响肺气宣降，故伴烦热，喘息不得平卧。因病在下焦，中焦谷气运化正常，则饮食如故。治宜温阳化气行水，方用肾气丸。

【原文】崔氏八味丸[1]：治脚气上入，少腹不仁。(金匮中风历节)注释：

[1]崔氏八味丸：即肾气丸。

崔氏八味丸治脚气。症见脚气上入，少腹不仁。

本证为肾气不足，气化失职，水湿内生。若湿浊下注，则见腿脚肿胀，发为脚气；水湿循经上逆于腹，则见少腹不仁，拘急不舒。治用肾气丸温肾阳，利湿浊，活血脉。

【用方思路】肾气丸又名八味肾气丸、崔氏八味丸，其药味组成及用量完全一致。肾气丸是中医学补益肾气的祖方，其衍生方甚多，如六味地黄丸、右归丸等。《金匮要略》用肾气丸治虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞、脚气上人五种疾病，其病机皆为肾气虚所致。肾气丸温补肾阳，活血利水，具有通补开阖之功。临证若腰痛甚者，加桑寄生、杜仲、续断、独活等；若肾阳虚甚，或妇人宫寒者，加淫羊藿、菟丝子、补骨脂、乌药等；若肾虚遗精、遗尿者，加益智仁、金樱子、覆盆子、桑螵蛸等；若水肿甚者，重用茯苓、泽泻，加猪苓、车前子；若肾虚血瘀者加丹参、桃仁、赤芍等。本方临床用于治疗急慢性肾炎、肾病综合征、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能减退、腰肌劳损、高脂血症、糖尿病、老年慢性支气管炎、哮喘病、肝硬化腹水、男子不育、女子不孕、产后尿潴留、尿失禁等疾病。

【医案举例】(1)陈修园医案：诊得寸脉浮大，关尺沉细，吸气短，足冷胸满，气上而不下，喘盛痰多，是肝肾之气，上冲于肺，病在根本，仿肾气法，以固纳为主。干地黄六钱，怀山药三钱，白茯苓三钱，陈萸肉三钱，粉牡丹皮三钱，泽泻二钱，炮附子五分，桂枝一钱。[陈修园.南雅堂医案·喘哮门.北京：人民军医出版社，2009：52.]

(2)米伯让医案：张某，女，35岁。1974年12月2日初诊。患者于1970年10月发生右侧腰疼，发热，尿少，尿频，血尿。经尿培养，膀胱镜检，膀胱输尿管逆行造影，静脉肾盂造影(X片号47787)诊为肾盂肾炎、膀胱三角肌炎、右侧肾积水、输尿管纡曲。病见精神欠佳，面色晦暗，形体羸瘦，腰痛有冷感、尿频、尿少、腹胀。舌质淡，苔薄白，脉沉细虚。中医诊断：胞系了戾，肾阳不足证。治宜温补肾阳，化气利水。方选肾气丸(改汤剂)：熟地黄28g，山药、山茱萸各14g，茯苓、泽泻、牡丹皮各10.5g，附子3.5g，肉桂3.5g。每日1剂，水煎服。

连服近100剂，诸症消失。膀胱、输尿管逆行造影报告：未见输尿管纡曲、肾盂积水。静脉肾盂造影(X片号43869)报告：未见肾盂积水、输尿管纡曲。随访13年，未复发。

按：米老据他多年对仲景原著结合临床实践的研究，认为“胞系”即输尿管，“了戾”当作“纡曲”解。“胞系了戾”即输尿管纡曲。[中华全国中医学会陕西分会.陕西省名老中医经验荟萃·米伯让医案.西安：陕西科学技术出版社，1991：114.7(3)张建荣医案：张某，女，28岁。2008年10月31日诊。意欲生第二胎，已有年余，因性欲淡漠，故未孕。平时夜尿频而量多，一夜解2~3次，畏寒，腰膝酸痛怕冷。月经周期正常，经量少，3~5日干净，现经后第10天。舌淡胖苔薄白，脉细弱。证属肾虚宫寒，治宜补肾益阳，温经暖宫。处方肾气丸加味：桂枝10g，附子5g，熟地黄15g，山茱萸10g，怀山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，杜仲10g，巴戟天10g，仙茅10g，淫羊藿15g，吴茱萸6g，海螵蛸10g。6剂，水煎服。

2009年12月27日，该妇人来门诊告知，喜得一健康女婴，已3个多月。[张建荣.金匮证治精要.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：472.]

(4)张建荣医案：程某，女，36岁。2008年5月1日初诊。颜面两颧颊发黑，此黧黑色已有4年左右，自用大蒜、生姜捣烂外敷，导致颜面皮肤起水疱，待水疱好转后黧黑更加明显，呈大片状。2007年12月曾来门诊服过几剂中药，未能坚持。患者平时腰痛，易发脾气，月经正常，舌红苔中略腻，脉沉细滑。证属肾虚水泛，夹肝郁气滞。处方：桂枝10g，杜仲10g，生地黄25g，山茱萸10g，怀山药10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，柴胡10g，生白芍15g，薄荷8g，白鲜皮10g。10剂，水煎服。患者取药后，神情言语表现出半信半疑。

2008年5月10日复诊：患者神情喜悦，颜面两颧颊发黑明显好转，要求继服用前方，遵效不更法之训，又按原方取药10剂。隔月后，该患者领其母来门诊看病，察其面已如常人。

按：《灵枢·五阅五使》云：“肾病者，颧与颜黑。”黑为肾色，肾为水火之脏，阳气之根，阳虚火衰，则水寒内盛，故见颜面两颧颊发黑。方用肾气丸去附子，加柴胡、生白芍等药，以温肾阳化水湿，佐以疏肝解郁，疗效甚为满意。[张建荣.金匮证治精要.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：127.]

当归生姜羊肉汤

《金匮要略》

【原文】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。(金匮寒疝：18)当归生姜羊肉汤方当归三两生姜五两羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

【功效配伍】当归生姜羊肉汤养血散寒。方中羊肉为血肉有情之品，性甘温，大补气血；当归温润养血活血；生姜健脾暖胃散寒。三味合用补养气血，温中散寒。若寒凝较重者，可加重生姜用量；若腹痛而呕者，加橘皮、白术健脾和胃，止痛止呕。

上三味药，水煮，去滓，羊肉与药汁一并温服，一日服三次。

【方证论治辨析】当归生姜羊肉汤治寒疝，血虚寒凝证。症见腹中痛，胁痛里急。

本证为肝脾气血虚寒。脾为气血生化之源，居大腹；肝为藏血之脏，经脉布两胁。若脾气虚则气血生化不足，寒自内生，故腹中疼痛；肝血虚寒，寒凝血脉，肝脾之经络失之润养温煦，故胁痛里急。本证可伴腹中拘急不舒，绵绵作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉细而迟。治用当归生姜羊肉汤养血温中，散寒止痛。

【原文】产后腹中疙痛[1]，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足。(金匮产后：4)注释：

[1]疗痛：《集韵》曰：“疗，小痛也。”

当归生姜羊肉汤治产后腹痛，血虚寒凝证。症见产后腹中疗痛。

产后血虚，必阳气亦虚，血虚则经脉失养；阳虚生寒，寒邪凝敛收引，经脉拘挛，故腹中拘急不舒，绵绵作痛。治宜养血温中，散寒止痛，方用当归生姜羊肉汤。此方亦为妇人产后的药膳良方。

【用方思路】当归生姜羊肉汤是中医学最早的药膳方之一，其诞生亦开创了中医药膳事业。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。’本方临证应用，若气血虚者加黄芪、人参；寒甚者加蜀椒、砂仁、小茴香。临床多用于各种虚寒性疾病的善后调养。

【医案举例】(1)范文虎医案：某妇，苦腹痛为时已久。精羊肉50g，当归9g，生姜12g。

按：本例腹痛证属虚寒。见范老书方后，该妇人直对先生言曰：“吾腹痛日久，特请先生高诊，先生戏吾何耶!并非街上买菜，何以方中有生姜、羊肉，药仅当归一味，能治病乎?”先生笑答：“此仲景方当归生姜羊肉汤是也，于汝病最合，放心用之。”隔数日，该妇人前来道谢，谓药后腹痛愈矣。可见范老用方之妙。[张迪蛇.浙东大医范文虎.辽宁中医杂志，1983，11：38.]

(2)班秀文医案：农某，女，32岁。产后5天，小腹绵绵而痛，按之则舒，恶露量少，色淡质稀，偶或夹小块，腰酸膝软，肢体乏力，胃纳不振，大小便一般，脉象虚细，舌苔薄白、舌质淡。证属虚瘀，以虚为主的病变。用温养气血之法论治。当归身30g，山羊肉100g，龙眼肉30g，生姜30g，黑豆60g，加适量清水，炖服酌配油盐，可分二三次趁热吃。[班秀文.古方能治今病.中医函授通信，1991，(1)：23.]

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