大乘气汤原文用法用量与圆方构成注解
大承气汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状[1]。若剧者[2]发则不识人，循衣摸床[3]，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者[4]，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(伤寒论：212)大承气汤方大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙)芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
注释：
[1]独语如见鬼状：独自妄言妄语，妄闻妄见，语言错乱。
[2]剧者：指病情危重。
[3]循衣摸床：同捻衣摸床，指患者神志不清，两手不自觉地反复摸弄衣被床帐，多见疾病的危重阶段。
[4]微者：指病情轻。
【功效配伍】大承气汤峻下燥结，荡涤实热。本方即调胃承气汤与小承气汤之合方去甘草组成。方中大黄苦寒，斩关夺门，具有推陈降浊之功，以泄热祛实，荡涤胃肠；芒硝咸寒，软坚结，润肠燥，通利大便；枳实苦辛微寒，破气消痞；厚朴苦辛温，行气除满。四物相合，相辅相成，为攻下热结之峻剂。方中厚朴用量是大黄的两倍，突出行气泻满，消除壅滞；大黄与芒硝后下则力量倍增，泻下迅速。本方枳实、厚朴用量重于小承气汤，芒硝用量轻于调胃承气汤，凸显了行气通腑以泻实的主旨。本方量大力猛，作用快速，能承顺胃气舒转下行，故名大承气汤。上四味药，先水煮厚朴、枳实，去滓，加入酒洗大黄，再煮去滓，后入芒硝，用微火煎一两沸，分二次温服，大便通利后，停止服药。
【方证论治辨析】大承气汤治阳明腑实重证。症见伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，甚至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；危重者目不识人，循衣摸床，微喘直视。
伤寒表证，误用催吐或攻下后，病仍不解，是因津液劫夺，邪从燥化，转属阳明，热结成实。燥屎与邪热内结阳明肠道，腑气壅滞，故五六日，甚至十余日不大便。日晡所发潮热，因阳明经气旺于日晡时，阳明邪热盛，逢其旺时则加剧，如潮水之定时而至，此亦是阳明腑实的典型证候。不恶寒者，即无太阳表证也，阳明里热充斥内外，即见不恶寒，反恶热也。肠中燥热结滞，腑气不通，浊热上行，心神被扰，故独自妄言妄语，妄闻妄见，甚至惊呼，如见鬼状。此属阳明腑实重证，故治用大承气汤峻下燥结，荡涤实热，其病可愈。若一服大便通利，则停止服药，以免过剂伤正。
若阳明腑实重证当下未下，坐失良机，病情加剧，出现目不识人、循衣摸床、微喘直视等症，是邪热炽盛，热极津竭，内灼真阴，精血将亡，致心神无主，肺失清肃的危重症。若脉弦者，为阴气未至全竭，胃气犹存，尚有生机，救治之法，亦当急下存阴；若脉短涩者，是真阴已竭，胃气已亡，生机将灭。对此邪盛正衰之危重证候，亦不能坐以待毙，可选用后世黄龙汤，或《温病条辨》的增液承气汤(玄参、麦冬、细生地黄、大黄、芒硝)攻补兼施，随机治疗，以挽垂危。
【原文】阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中[1]必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤[2]下之。(伤寒论：215)注释：
[1]胃中：当指肠中。
[2]宜大承气汤：应顺接在“胃中必有燥屎五六枚也”句后，属倒装句。
大承气汤治阳明燥结不食证。症见谵语，潮热，反不能食，肠中有燥屎。
阳明病谵语，潮热，是阳明里热炽盛，腑实内结的外在特征；反不能食，盖因胃肠热结，肠中有燥屎阻滞，腑气不通，胃气不降，故不能受纳水谷。治用大承气汤攻下燥屎。阳明病谵语，潮热，若能食者，是大便虽硬而未至燥坚，腑气尚通，未至闭塞，故不可用大承气汤攻下，宜用小承气汤轻而下之。
鉴别：能食与不能食有寒热之别。一般胃热多能进食，不能食者，是肠道有燥结阻滞。胃寒者多不能食，如《伤寒论》第190条曰：“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”第194条曰：“阳明病，不能食……胃中虚冷故也。”当然，能食与不能食也有程度区别，可视作食量减少、食量增加或不能进食。
【原文】汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经[1]乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤[2]。(伤寒论：217)注释：
[1]过经：病邪已由一经传人另一经，谓之过经。此处指太阳病传入阳明，而太阳表证已罢。
[2]下之愈，宜大承气汤：应接在“过经乃可下之”句后，为倒装文法。辨为表虚里实，以先汗后下的治法。大承气汤治燥屎阻结胃肠。症见汗出、谵语等。本证为太阳中风表虚与阳明里实并见。汗出，为风邪在表不解，当伴见发热、恶风寒、头痛等症；谵语，为燥屎阻结胃肠，浊热上扰神明，当伴见腹满痛、拒按、不大便等症。此表里同病，里证当须下之，但应先解表，侯太阳表证解除后，乃可攻下，方用大承气汤。若表证未罢，下之过早，则致表邪内陷，胃肠燥热益甚，便见神识昏迷、语言错乱等症。
【原文】二阳并病[1]，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(伤寒论：220)注释：
[1]二阳并病：指太阳病未罢，阳明病继发。
大承气汤治二阳并病转属阳明腑实证。太阳病未罢，阳明证候又起者，谓之二阳并病。此为太阳证已罢，邪热悉人阳明。症见但发潮热，谵语，手足絷絷汗出，大便难，是阳明腑实的基本证候。阳明主四肢，手足絷絷汗出，是阳明里热蒸腾，由里达外的特征。治宜大承气汤下之则病愈。
【原文】阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(伤寒论：238)大承气汤治阳明病下之后燥屎未尽证。症见心中懊侬、烦躁、胃中有燥屎。
阳明腑实证有一下而愈者；有下后燥屎未尽而仍需攻下者；亦有攻下太过而变为他证者。今攻下之后，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，为邪热与燥屎未尽解，浊热上扰心神。治宜大承气汤攻下燥屎。若腹微满，大便初硬后溏者，则属脾胃虚寒，并非燥屎阻结，故不可攻之。
【原文】病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。(伤寒论：239)大承气汤治燥屎内结绕脐疼痛证。症见不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时。
病人不大便五六日，是邪热侵犯阳明，腑气不通；绕脐痛为燥屎内结肠道的典型征兆，是因胃肠干燥，邪热与糟粕相结成燥屎，阻塞肠道，气滞不通；烦躁为燥屎内结，浊热之气上扰心神。发作有时，当指日晡时诸症加剧。治疗可用大承气汤攻下燥屎。
【原文】大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(伤寒论：241)大承气汤治攻下后燥屎复结证。阳明腑实证，经攻下之后，若大便通利，秽浊得下，腹无满痛，脉静身凉，知饥能食者，是为病愈。今大下之后，症见六七日不大便，心烦不解，腹满痛，是下后燥屎虽去，然邪热未净，津液未复，又因饮食不节，或调护不当，所进饮食不能腐熟运化，成为宿食，复与肠道未净之邪热相搏，遂成燥屎复结之证。故仍可再用大承气汤攻下燥屎。下之后肠道燥热未清，燥屎复结，若病情轻缓者，亦可用小承气汤或调胃承气汤治疗。
【原文】病人小便不利，大便乍[1]难乍易，时有微热，喘冒[2]不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。(伤寒论：242)注释：
[1]乍：一会儿。
[2]喘冒：即气喘而头昏目眩。
大承气汤治燥屎内结喘冒证。症见小便不利，大便乍难乍易，时有微热，气喘，头昏目眩，不能安卧。
阳明腑实证，大便与小便关系较为密切，一般小便利者，大便当硬；若二便皆不通利者，多是津伤热结。今小便不利，大便乍难乍易者，是因阳明腑实，燥屎内结，腑气不通，故大便乍难；小便不利，为津液尚未至枯竭，部分津液尚能还人肠中，燥屎虽结，得其津濡润，则大便乍易。因燥屎内结，邪热深伏，难以向外透发，故时有微热；肠中燥结，腑气不通，浊热上迫于肺则喘，上扰清窍则头昏目眩；因喘冒俱甚，故不得安卧。治宜用大承气汤攻下燥屎。
【原文】伤寒六七日，目中不了了[1]，睛不和[2]，无表里证[3]，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。(伤寒论：252)注释：
[1]目中不了了：指视物不清。了，通瞭，清楚之意。
[2]睛不和：指眼球转动不灵活。
[3]无表里证：指外无恶寒发热之表证，内无潮热、谵语之里证。大承气汤治阳明腑实，肝肾精血亏耗证。症见伤寒六七日，目中不了了，睛不和，大便难，身微热。
伤寒六七日，既无头痛、恶寒等表证，又无腹满、谵语等里证，仅见大便难，身微热，病情似不甚急重，却用大承气汤急下之，其理何在?因本证目中不了了，睛不和，是邪热深伏，热结阳明，肝肾精血亏耗的危候。目睛之变化，直接关系到肝肾，因肝肾同源，内藏精血。瞳仁为肾所主，肝开窍于目。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精。”此病阳热燔灼，肝肾精血亏耗，危候已现，但关键是阳热里实而耗及精血，治宜急下存阴，釜底抽薪，故急用大承气汤治之。
【原文】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。(伤寒论：253)大承气汤治阳明腑实，发热汗多证。阳明燥结腑实已经形成，发热、汗多是里热蒸腾，迫津外泄。由于汗多津伤易致大便燥结，大便燥结不通，里热愈炽，又使汗出更多。汗多与燥结，互为因果，愈演愈烈，大有邪热炽盛至极，阴液有将竭之虑。故宜大承气汤急下存阴。
【原文】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(伤寒论：254)大承气汤治发汗后腹满痛证。病为太阳表证，发汗后转为腹满痛。太阳表证发汗后，反见腹满痛，盖发汗不当，津液外泄，邪从燥化而转属阳明腑实；或阳明经证误用汗法，津伤热炽而燥结成实。发汗后，腹满痛，为津液重伤，邪热炽盛，燥屎内结，病势急迫。故治宜大承气汤急下存阴。
《伤寒论》第252、253、254条辨阳明三急下证，虽叙症不同，但病机皆为阳明腑实，燥热内结，阴津欲竭，治疗均以大承气汤急下以存阴，即所谓留得一分津液便有一分生机。
【原文】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(伤寒论：320)大承气汤治少阴热化，口燥咽干证。少阴病，得之二三日，即见口燥咽干者，当为素体肾水亏耗，受邪后迅速热化。手足少阴经脉皆上连咽喉，少阴肾水亏耗，火热又进一步耗伤阴液，并循经上炎内灼，故口燥咽干。据“急下之”推知，本证必有阳明燥热内结等症，方可用大承气汤急下存阴。
【原文】少阴病，自利清水，色纯青[1]，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。(伤寒论：321)注释：
[1]色纯青：指下利呈黑色臭秽浊水。
大承气汤治少阴热化，热结旁流证。少阴病自利清水，色纯青，指所下之物为黑色臭秽浊水，为少阴热化，燥屎内结，热迫津液旁流下泻；心下必痛，指脘腹硬满疼痛，为燥屎内结，腑气壅滞；口干燥，为火炽津枯，灼伤肾阴。此证既有阳明燥热内结，又有自利清水，势必肾阴更耗，若不急下燥结，则有肾阴枯竭之虞，故宜用大承气汤，急下存阴，以挽救垂危之肾阴。
【原文】少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。(伤寒论：322)大承气汤治少阴热化，燥屎内结证。少阴病六七日，为时已久，此时却见腹胀，不大便，是少阴热化，阴液枯竭，燥屎内结阳明之腑。当此土燥水竭之际，宜大承气汤急下阳明燥结，以挽救将竭之肾水。
《伤寒论》第320、321、322条论少阴三急下证，为少阴肾水亏耗，阴亏火旺而转成阳明燥热，是因水亏而致土燥，为脏病及腑；阳明三急下证，是先有燥热内结，而耗及阴液，由土燥而致水竭，为腑病及脏。阳明与少阴三急下证，其着眼点皆为燥热内结，故治法相同，均宜急下以存阴。
【原文】阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也[1]。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(伤寒论：256)注释：
[1]其脉不负者，为顺也。负者，失也：此是根据五行生克制化理论，综合脉症来辨析疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉与阳明实热证相合，则为“不负”，其病“为顺也”。若脉来不见实大滑数，而纯见少阳脉弦，则是阳明不足，木火偏胜，木必克土，病情为逆，即“负者，失也”i大承气汤治阳明少阳合病下利证。本条运用五行理论，以脉象为依据推断阳明少阳合病下利的顺逆。阳明胃属土、主燥，脉大；少阳胆属木、主火，脉弦。脾与胃相表里，肝与胆相表里，胆胃为木土之脏，互相克制。今阳明少阳合病而下利，少阳属木而易化火，阳明属土而易化燥，火燥相合，则胆胃同病。火燥与宿食相合，迫津下走，故见热结旁流而下利。若脉见实大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，不受木克，脉症相合，则为不负，其病为顺，预后良好；若脉见弦象，是少阳木火偏胜，阳明中土不足，木必克土，脉症不合，则为负、为失，其病为逆，预后不良。今阳明少阳合病而下利，脉滑而数，是阳明胃肠有燥热宿食结滞，故治宜大承气汤攻下宿食。
【原文】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(伤寒论：208)大承气汤治阳明腑实潮热证。症见阳明病脉迟，汗出不恶寒，身重，短气，腹满而喘，发潮热，手足戳然汗出。
阳明病脉迟，是实热燥结壅滞于里，腑气不通，气血不畅，脉道不利所致，其脉必迟滞有力；虽汗出而不恶寒，是太阳表证已解，邪热归于阳明，乃里热迫津外泄；身重是里热壅滞，经气不利；短气、腹满而喘是燥结里实，腑气不通，气不下行，浊热上逆犯肺；发潮热是邪热入于阳明，燥热结实，里热蒸腾；手足然汗出是胃肠燥实，热邪迫津液外泄。尤其阳明病发潮热，并见手足戳然汗出者，说明“大便已硬”，燥屎已经形成，故须用大承气汤攻下。
若阳明病汗出虽多，但发热尚轻而仍恶寒者，为表证仍在；其热不潮，可知燥结里实未形成，故不能用承气汤之类攻下剂。如果表证已解，而见腹部大满不通者，但无潮热、手足戳然汗出等症，是阳明燥结里实之轻证，可用小承气汤轻而下之，以和胃气。
【原文】阳明病，潮热，大便微[1]硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(伤寒论：209)注释：
1]微：疑系衍文。
大承气汤治阳明腑实，潮热便硬证。症见阳明病，发潮热，大便硬者；不硬者，不可与之。
阳明病，发潮热，并见大便硬，是阳明腑实的关键指征。阳明病，若不大便六七日，但尚无潮热、腹满痛，欲知肠中有无燥屎?可先用小承气汤试探之，若服药后，腹中有矢气转动，是药力推动浊气下趋之故，说明肠中燥屎已经形成，但因病重药轻，不能泻下燥屎，此时可用大承气汤攻下。
若服小承气汤后，肠中无矢气转动，而大便初头硬，后泻下为溏粪者，是因初头便硬而堵塞，在后的溏粪难以畅行。此初硬后溏现象，多为脾胃虚寒，不可攻下，否则必损伤脾胃阳气，受纳运化失司，必然发生腹部胀满，不能食，甚至饮水则哕逆。
若用大承气汤攻下后，再次出现发热，大便复硬而少者，为邪热复聚，燥结再生，但因里实尚轻，故宜以小承气汤和下之。若“不转矢气者，慎不可攻也”，是告诫医者腑实未成者，绝不可用大承气汤攻下。
【原文】得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。(伤寒论：251)大承气汤、小承气汤的使用方法。阳明腑实而脉弱者，宜用小承气汤微和之。得病二三日，既无太阳表证，亦无少阳柴胡证，而见脉弱，烦躁，心下硬，是正气不足，又见阳明燥热结实之轻证。至四五日，尚能进食，为腑中结实不甚，可用小承气汤少少与服，以微通大便，调和胃气，使病情暂得缓解，以求小安。至六日仍烦躁，心下硬，不大便者，可再与小承气汤一升微和之。
若不大便六七日，小便少，不能食，此证虽似阳明燥结，但小便少，为津液尚可还入胃肠，故大便表现为初硬后溏，粪便未完全燥化，因此不可攻下。若误用攻下，则伤及脾胃阳气，必见大便稀溏的变证。假若小便通利量多，并见烦躁、心下硬，是阳明燥热，迫使津液偏渗膀胱，津亏肠燥，大便必然坚硬，方可用大承气汤攻下。本条从能食与不能食、小便利与不利，以测知阳明燥结是否形成，对确定诊断、可攻与否及用何方治疗都具有参考意义。
【原文】痉为病，一本痉字上有刚字。胸满，口噤[1]，卧不着席[2，脚挛急[3]，必龄齿[4]，可与大承气汤[5]。。(金匮痉病：13)大承气汤方大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙)芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。注释：
[1]口噤：口唇紧闭，语言不利。
[2]卧不着席：身体强硬，不能平卧，即角弓反张。
[3]脚挛急：指小腿部筋肉拘挛，伸展不利。脚，《说文解字》谓“胫也”，指小腿。
[4]齘齿：上下牙齿切磋有声。
[5]大承气汤：与《伤寒论》基本相同。
大承气汤治痉病，阳明热盛证。症见胸满，口噤，龄齿，卧不着席，脚挛急。
痉病的发生传变类同伤寒。或为太阳病不解，失治、误治而传入阳明；或为邪热直入阳明化燥化热，伤津动风，筋脉失之润养而抽搐拘挛。阳明里热上壅则胸满；阳明经脉环口唇而人齿，阳明热甚伤津灼筋，致唇口肌肉挛急则口噤；津伤风动，经脉劲急，上下牙齿切磋有声则龄齿；筋脉抽搐拘挛则卧不着席，角弓反张，亦为筋脉抽搐之甚也；下肢筋脉拘急抽搐，则脚挛急。治疗可与大承气汤急下通腑泄热，直捣病源，以存阴保津。
【原文】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤[1]心(金匮腹满：13)注释：
[1]腹满……大承气汤：本条原文与《伤寒论》第255条相同。
大承气汤治腹满持续不减证。所谓“减不足言”，指用大承气汤治腹满，首先应排除里虚寒证。腹满一症，有虚实寒热之别。虚寒性腹满，多由脾虚不运而寒凝气滞，里阳时通时闭，故其腹满时有减轻；实热性腹满，多由燥屎或宿食等有形之邪阻结，气滞不通而成，故其腹满多呈持续状，治当攻下里实，方宜大承气汤通腑荡涤实热，实邪去则腹满自减。
【原文】问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。(金匮宿食：21)大承气汤治宿食。宿食为饮食不节，食积不化，经宿不消，停滞于胃，并与胃肠的郁热相结而成。若宿食内结日久，胃肠气滞不通，浊气壅塞于上，故寸口脉见浮大，按之反涩；食滞胃肠，下焦之气不得通泄，故尺中之脉重按亦可见涩滞之象。宿食病在中焦，应以关脉变化为主，此未言及，只提寸尺脉变化，为宿食日久且重，已由中焦影响到上下二焦，并非关脉无变化。治用大承气汤通腑攻下宿食。
【原文】脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。(金匮宿食：22)大承气汤治宿食。宿食病脉数而滑者，为宿食新停。本证实气相搏，胃肠气机塞滞不甚，则脉来滑利，谷气郁滞胃肠而化热，则脉数。治宜大承气汤攻下宿食，宿食去，则病愈。
【原文】下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。(金匮宿食：23)大承气汤治宿食下利。本证下利为宿食影响胃肠吸收运化功能，使水谷精微不能吸收分利，皆从肠道而下，其下利之物多为纯水无粪块，或稀粪黄水，臭秽异常，并见脘腹疼痛硬满，按之痛甚，口气热臭，夹有食物馊腐气味；不欲食者，为虽下利而宿食结滞未去，即所谓的“伤食恶食”。治宜攻下宿食，方用大承气汤。
【原文】下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。(金匮下利：37)大承气汤治热结下利。下利，为燥屎所致，其机理同宿食下利；本证寸关尺三部脉象平和如常，不虚不浮，为正气不虚，气血运行如常；按之心下坚，指脘腹按之坚硬疼痛，为肠腑有燥屎结滞之特征。故宜用大承气汤急下燥屎。
【原文】下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。(金匮下利：38)大承气汤治热结下利。下利脉迟而滑，迟为实邪内结，气滞不行，滑为宿食积滞，胃肠不和。宿食积滞不去，则下利不止，治宜大承气汤急下宿食。
【原文】下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。(金匮下利：39)大承气汤治热结下利。下利脉反滑，滑指脉滑数有力，脉反滑，反映虽有下利而正气不虚，同时又有宿食积滞未尽去。治宜大承气汤急下以祛未尽之邪。
【原文】下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽[1]故也，当下之，宜大承气汤。(金匮下利：40)注释：
[1]病不尽：病邪未彻底根除。
大承气汤治热结下利愈而复发证。下利好转后，每到一定年月日时复发者，为下利之初，治不彻底，或误用收涩之法，以致余邪滞留，病根未除，隐患潜伏。若再次发作，仍可用大承气汤攻下未尽之邪，以绝病根。
大承气汤治热结下利，属通因通用之法，此证多为热邪与燥屎搏结，或热邪与宿食相结，致胃肠吸收传导功能障碍。其下利特征是滞下不爽，所下之物多为臭秽浊水，脘腹胀满，按之坚硬，甚者可触到有形结块，且脘腹硬满之症，不以下利而减轻。
【原文】病解11]能食，七八日更发热者，此为胃实[2]，大承气汤主之。(金匮产后：3)注释：
[1]病解：指产后郁冒病已解除。
[2]胃实：指胃肠实热结滞。
大承气汤治产后发热。产后郁冒服小柴胡汤病解后，七八日后更复发热，为余邪未净与宿食或燥屎相结，转为胃家实，症见潮热、大便秘结等，方用大承气汤攻下逐实，通腑泄热。
【原文】产后七八日，无太阳证.少腹坚痛，此恶露[1]不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱[2]也。(金匮产后：7)注释：
[1]恶露：是分娩时应流出的瘀血浊液。
[2]膀胱：此指胞宫。
大承气汤治产后恶露不尽，兼大便难证。症见产后七八日，无太阳证，少腹坚硬疼痛，并见不大便，烦躁，发热，日晡时加重，不能食，食则谵语，至夜即愈，脉微实。
本证为产后瘀血浊液内阻胞宫，实热燥屎结滞阳明胃肠。产后七八日，无太阳证，即排除了外感。少腹坚硬疼痛，为产后瘀血浊液尚未排尽，内阻胞宫。阳明之气旺于日晡，此时发热、烦躁加重，为阳明胃肠邪热盛，正气奋起抗邪，邪正相争激烈之故。实热结滞，腑气不通，故不大便；肠道阻塞，饮食物不得下行，故不能食；若强进饮食，则会更助胃中邪热，又因胃络通心，胃中邪热盛，上扰神明则谵语；发热、谵语人夜好转，是人夜阴气来复，阳明气衰，邪热减轻之故。治用大承气汤既能通腑泄热通便，亦能使胞宫瘀血浊液下行，可收一攻两得之效。假若服药后瘀血浊液之恶露未去，可再用下瘀血汤破血逐瘀攻下。
【用方思路】柯韵伯《伤寒来苏集》云：“诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名。汤分大小，有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泻下也。大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。”大承气汤、小承气汤、调胃承气汤皆属寒下之剂，主治阳明腑实证，其病机为燥热与糟粕或宿食相结胃肠，腑气不通。阳明腑实证病情有轻重缓急之分，故制方有大小之别。调胃承气汤突出芒硝之量，并配以性味甘缓之甘草，功能软坚润燥和胃，是为和下剂，主治阳明腑实轻证，症见燥结甚，痞满轻。小承气汤突出大黄用量以通腑，配伍枳实、厚朴以行气，而不用芒硝，功在消痞除满，是为缓下剂，亦治阳明腑实轻证，症见痞满甚，燥坚轻。大承气汤大黄后下入煎者，其泻下作用较强，且配以芒硝冲服，又重用枳实、厚朴，功能行气消痞攻坚，是为峻下剂，主治阳明腑实重证，症见潮热，谵语，腹满，大便不通。
大承气汤治阳明腑实重证，临证可据痞满燥坚实证候，调整方中药物用量。若大便不通者，重用大黄，并后下以通腑泻实；若心下痞满甚者，重用枳实消痞；若腹胀满甚者，重用厚朴除满；若肠道燥屎或宿食坚结甚者，重用芒硝软坚润下。临证用大承气汤，须排除虚损疾病，方可用之，用之得当，疗效颇佳，并要恪守“得下止服”，不可久用。大承气汤临床用于治疗乙型脑炎、急性肝炎、重症肝炎、肝性脑病、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃柿石症、肠梗阻、流行性出血热、伤寒及副伤寒、细菌性痢疾、大叶性肺炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、不明原因的高热、脑出血、脑血栓形成、精神分裂症等疾病。
【医案举例】(1)程杏轩医案：胡某乃媳，夏月患外感证，延诊时已七日矣。切脉弦数搏指，壮热谵狂，面目都赤，舌黑便秘，腹痛拒按。诊毕，令先取冷水一碗与服，某有难色。余曰：“冷水即是妙药，饮之无伤。盖欲观其饮水多寡，察其势轻重耳。”其姑取水至，虽闻余言，心尚犹豫，勉倾半盅与饮。妇恚曰：“何少乃尔。”余令尽碗与之，一饮而罄。问曰：“饮水何如?”妇曰：“其甘如饴，心地顿快。吾日来原欲饮水，奈诸人坚禁不与，致焦烦如此。”余曰：“毋忧，今令与汝饮，但勿纵耳。”因谓某曰：“汝媳病乃极重感证，邪踞阳明，已成胃实。”问所服何药?某出前方，乃小柴胡汤也。余曰：“杯水能救车薪之火乎?即投白虎、泻心，尚是扬汤止沸耳。”某曰：“然则当用何方?”余疏大承气汤与之。某持方不决。邻人曰：“吾妇昔病此，曾服此方得效。”于是取药煎服。夜间便行两次，此早腹痛虽止，他证依然，改用白虎、泻心及甘露饮方三方出入，石膏用至四两，黄芩、黄连各用数钱，佐以金银花、金汁，驱秽解毒。数日间，共计用药数斤，冷水十余碗，始得热退病除。众皆服余胆大。余曰：“非胆大也，此等重证，不得不用此重剂耳。”[程杏轩.杏轩医案.北京：中国中医药出版社，2009：47.]
(2)曹颖甫医案：余尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼胀，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲。此“阳明篇”三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂疏大承气汤方与之。大黄四钱，枳实三钱，川厚朴一钱，芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。
盖阳明燥气上冲巅顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂豁然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。[曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：34.]
(3)萧伯章医案：首饰店主胡某，因携其子求诊，并谈及其妻近三四年来，每至霜降节，必发生痢疾，甚以为苦，不知所以。刻下时值七月，若至九月，难免不再患痢，届时当请屈驾诊治，铲除病根。余应之曰：可。至霜降时，胡果延诊，审视腹痛里急，赤白杂下，日夜二十余行，舌色鲜红、苔白而薄，身微恶寒，脉浮紧。自云先日食面受凉，遂尔疾作，已两日矣，尚未服药。即与平胃散加羌活、防风、神曲、麦芽等味，以剪除新邪。二剂，外感已；继用大承气汤两剂，服后腹痛甚，下黑污臭粪极多，症减七八。恐其久蓄之积，根株未尽，复进大柴胡两剂，各恙皆平，乃以柴芍六君调理而愈。
次年霜降时，疾不复作。仲景尝云：下利已差，至其年月日时复发者，以未尽故也，不诚然哉。[萧伯章园医案.北京：学苑出版社，2013：67.]