https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00131-X/fulltext
成人鼻内新型冠状病毒减毒活疫苗的安全性和免疫原性:随机、双盲、安慰剂对照、1期和2期试验摘要
背景
所有目前可用的新型冠状病毒疫苗都是通过肌肉注射给药的。我们旨在评估健康成人鼻内喷雾接种基于流感病毒载体的新型冠状病毒减毒活疫苗(dNS1-RBD)的安全性和免疫原性。
方法
我们在中国江苏的一个中心进行了双盲、随机、安慰剂对照的1期和2期试验，随后是2期扩展试验。入选者为健康成人(≥18岁)，其血清或指尖血液新型冠状病毒总抗体检测结果为阴性(1期和2期)，无流行性新型冠状病毒感染或感染史，且无新型冠状病毒疫苗接种史(在本文报道的所有三项试验中)。参与者被随机分配(阶段1中4:1，阶段2中2:1，扩展试验中1:1)在第0天和第14天接受两次鼻内剂量的dNS1-RBD疫苗或安慰剂，或者对于阶段2中的一半参与者，在第0天和第21天。为了避免给药期间的交叉污染，在扩展试验中，疫苗和安慰剂接受者在不同的房间接种疫苗。1期主要结果是安全性(第0-44天记录的不良事件；从第0天到第二次给药后12个月记录的严重不良事件)。在2期和扩展试验中，主要免疫原性结果是外周血中的新型冠状病毒特异性T细胞反应(通过IFN-γ ELISpot测量)、新型冠状病毒受体结合域(RBD)特异性IgG和分泌型IgA (s-IgA)抗体阳性转化的参与者比例，以及免疫原性方案集中第二剂后1个月血清中新型冠状病毒RBD IgG和鼻咽中新型冠状病毒RBD s-IgA的浓度(通过ELISA测量)。χ2检验和Fisher精确检验用于分析分类数据，以及t检验和Wilcoxon秩和检验对组间计量数据进行比较。这些试验已在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000037782、ChiCTR2000039715和ChiCTR2100048316)。
调查的结果
在2020年9月1日至2021年7月4日期间，分别有63，724和297名无新型冠状病毒疫苗接种史的参与者参加了1期、2期和扩展试验。在疫苗组的684名参与者中，有133名(19%)报告了至少一次接种后不良反应。大多数不良反应轻微。未发现疫苗相关的严重不良事件。在2期试验的455名疫苗接受者中，有211名(46%[95% CI 42–51])观察到了特异性T细胞免疫反应，在120名疫苗接受者中有48名(40%[31–49])观察到了特异性T细胞免疫反应，相比之下，在扩展试验的111名安慰剂接受者中有1名(1%[0–5])观察到了特异性T细胞免疫反应(p<0 0001)。在2期试验的466名疫苗接受者中，有48名(10%[95% CI 8–13])观察到RBD特异性IgG的血清转化(反应者的几何平均滴度[GMT]3 8[95% CI 3 4–4 3])，在143名疫苗接受者中有31名(22%[15–29])观察到(GMT 4 4 4[3 3–5 8])，在147名安慰剂接受者中没有观察到(0%[0–2])(p < 0 0001)在2期试验中，466名疫苗接受者中有57人(12%[95% CI 9–16])RBD特异性s-IgA转化阳性(应答者中GMT 3 8[95% CI 3 5–4 1])，在扩展试验中，143名疫苗接受者中有18人(13%[8–19])转化阳性(GMT 5 2[4 0–6 8])，147名安慰剂接受者中无1人(0%[0–2])(p < 0 0001)。
解释
成年人对dNS1-RBD耐受性良好。在疫苗接受者中检测到了外周血中的弱T细胞免疫，以及针对新型冠状病毒的弱体液和粘膜免疫应答。需要进一步的研究来验证鼻内疫苗作为目前肌内新型冠状病毒疫苗库的潜在补充的安全性和有效性。应在未来的研究中采取措施，减少疫苗株气溶胶在给药过程中造成交叉污染的可能性。
提供资金
国家重点研发计划、国家科学、福建省科学、CAMS医学创新基金、北京万泰生物制药企业。
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背景研究本研究之前的证据我们在PubMed中搜索从数据库开始到2021年12月13日发表的临床试验，搜索词为“新冠肺炎”或“新型冠状病毒”，“疫苗”，“鼻内”或“鼻腔喷雾”，以及“临床试验”；没有语言限制。据我们所知，在检索时，还没有鼻内施用新型冠状病毒疫苗的人类临床试验的数据报道。根据世卫组织的新冠肺炎疫苗追踪系统和新型冠状病毒候选疫苗的前景(2021年12月10日更新)，除了本文报道的dNS1-RBD，还有七种鼻内新型冠状病毒疫苗候选疫苗正在进行临床试验，包括两种病毒载体疫苗、两种蛋白质亚单位疫苗、两种减毒活疫苗和一种灭活疫苗。这项研究的附加价值据我们所知，这项研究首次报道了鼻内新型冠状病毒疫苗的临床数据。我们在三项随机、双盲、安慰剂对照临床试验(包括1期、2期和2期扩展试验)中评估了双剂量方案的dNS1-RBD的安全性和免疫原性。结果显示，两剂dNS1-RBD耐受性良好，无疫苗相关的严重不良事件报告。在疫苗接受者中检测到外周血中的弱细胞免疫，以及针对新型冠状病毒的弱体液和粘膜免疫应答。这项研究还首次提供了鼻内疫苗在给药过程中产生的气溶胶造成交叉污染的证据，这可能有助于为未来其他鼻内疫苗的临床开发铺平道路。所有现有证据的含义基于现有的证据，dNS1-RBD耐受性良好，但在外周血中的免疫原性较弱，这与在动物中观察到的循环中的免疫反应弱于呼吸道中的免疫反应相一致。在我们的临床试验中，新型冠状病毒受体结合域特异性IgG(血清)和分泌型IgA(鼻咽)抗体反应也很弱。因为dNS1-RBD在动物中强而广谱的保护作用的免疫机制，我们认为这种鼻内喷雾疫苗值得进一步研究。考虑到鼻内疫苗与肌内施用的新型冠状病毒疫苗的潜在保护作用的互补性，正在开发的dNS1-RBD和其他鼻内疫苗可以是当前新型冠状病毒疫苗库的重要补充。鼻内疫苗接种的有效性和成本效益将在未来的研究中进行评估。
介绍
新冠肺炎是一种影响呼吸系统的高度传染性疾病，截至2021年12月10日，已造成全球500多万人死亡。1随着疫情的持续，疫苗接种仍然是预防该疾病的最具成本效益的干预措施。几种不同形式的已获许可的新型冠状病毒疫苗在世界范围内均可获得，但迄今为止还没有鼻内疫苗被批准使用。随着新型冠状病毒疫苗接种覆盖率以及临床和现实世界研究数量的增加，针对轻度或无症状疾病的疫苗效力已被证明远低于预期，2, 3, 4, 5, 6因为现有疫苗能够阻断人与人之间的传播。
以前已经显示了通过鼻内接种预防呼吸道疾病。适冷减毒活流感疫苗(liveFluMist，阿斯利康，英国伦敦)于2003年被美国食品和药物管理局批准为安全有效的疫苗，并被批准用于2-49岁的人群。7与肌内疫苗相比，鼻内疫苗被认为提供了两层额外的保护:呼吸道粘膜中的常驻记忆B细胞和T细胞，以及分泌型IgA (s-IgA)。8面对新冠肺炎疫情和不断变异的新型冠状病毒，通过多种途径建立全面的免疫保护可能是最好的办法。
鼻内新型冠状病毒疫苗候选物CA4-dNS1-nCoV-RBD (dNS1-RBD)是用不含非结构蛋白1 (NS1)作为遗传骨架的冷适应流感毒株制造的，来自新型冠状病毒的受体结合结构域(RBD)基因通过基因重配被插入该基因骨架中。9在临床前研究中，目前报道为预印本，10该疫苗通过在呼吸道中诱导强烈的先天和适应性局部免疫反应，在仓鼠中表现出快速(24小时后开始作用)、持久和广泛的抗新型冠状病毒攻击保护作用，而在循环中的反应较弱，甚至在新型冠状病毒感染后24小时施用。在两剂dNS1-RBD后9个月，疫苗接种提供的针对新型冠状病毒β变体的保护效果仍然与针对病毒原始毒株的保护效果一样好。10dNS1-RBD目前正在一项国际多中心3期疗效研究(ChiCTR2100051391)中接受评估，第一位参与者于2021年12月16日招募。此外，其他七种鼻内喷雾新型冠状病毒疫苗正在全球范围内进行临床开发，11尽管人类的数据还没有公布。基于腺病毒的鼻内新型冠状病毒疫苗AdCOVID (Altimmune，美国马里兰州盖瑟斯堡)的临床开发因2021年6月的早期临床试验结果不佳而中断。
尽管疫苗递送的途径是易损部位免疫引发的重要决定因素，但呼吸道粘膜免疫反应的临床评估是困难的。在本文中，我们报告了dNS1-RBD的1期和2期临床试验以及2期扩展临床试验，其中评估了候选疫苗的安全性和免疫原性。
方法
研究设计和参与者
我们的研究，包括1期(从2020年9月1日至2021年10月5日)、2期(从2020年11月11日至2021年12月31日)，以及在1期和2期中期分析后启动的延长2期试验(从2021年7月2日开始)，都是在东台市疾病预防控制中心(中国江苏东台)进行的单中心、双盲、随机、安慰剂对照研究。年龄在18岁及以上、无新型冠状病毒感染史或近期感染史的健康成年受试者通过当地乡村卫生中心招募。在招募前，第1期和第2期的参与者使用血清或指尖血新型冠状病毒总IgG抗体试验筛查新型冠状病毒感染史，并要求没有疑似暴露于新型冠状病毒感染。在扩展试验中通过询问确认没有新型冠状病毒感染史的参与者通过当地卫生系统筛查新型冠状病毒疫苗接种史，因为当时正在开展大规模新型冠状病毒疫苗接种活动。在扩展试验中，招募了有和没有新型冠状病毒疫苗接种史的志愿者，但本文仅关注尚未接种新型冠状病毒疫苗的参与者。能够怀孕的女性参与者同意在这些试验期间使用有效的避孕方法；患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、哮喘、甲状腺疾病)且病情稳定或得到控制，在招募前3个月内没有恶化、住院或重大治疗变化的个人能够参与。如果受试者在筛选时腋窝温度高于37±0 ℃,则被排除在外；怀孕或哺乳；患有需要全身性抗生素或抗病毒治疗的急性疾病、免疫缺陷疾病、重要器官的原发性疾病、癌症或免疫性疾病；或有严重过敏史或SARS或中东呼吸综合征史入选者的筛选、随机分组和第一次疫苗接种要求在同一天完成。研究周期估计为13个月。资格标准的全部细节在协议中列出第一相, 第二相，以及延伸试验.
这些研究得到了江苏省疾病预防控制中心伦理委员会的批准。筛选前获得了所有参与者的书面知情同意，所有试验均按照赫尔辛基宣言的原则、良好临床实践标准和中国监管要求进行。由一个独立的数据监测委员会对特定的疫苗接种暂停规则和进展进行安全监督。
随机化和掩蔽
在所有三个试验中使用了分组随机化(第1阶段的分组大小为10，第2阶段的分组大小为12)；随机码在试验前由独立的统计公司(中国江苏南京的南京华润医药科技有限公司)通过计算机生成。所有的参与者、研究者和实验室工作人员对治疗分配都是保密的。
在第一阶段，参与者以4:1的比例被随机分配到疫苗组或安慰剂组。在第2阶段，参与者以2:1的比例随机分组，按年龄(18-39岁、40-59岁和≥60岁)和性别分层，接受疫苗或安慰剂。在扩展试验中，参与者以1:1的比例被随机分配到两组中的一组，并根据年龄(18-59岁和≥60岁)进行分层，然后被分配到一个疫苗接种室(A、B、C或D)，该疫苗接种室只能由指定的研究者在有限的时间内在随机系统中查看。
随机代码按登记顺序分配给每位参与者，参与者收到标有相应代码的研究产品。疫苗和安慰剂外观相同。在扩展试验中，参与者去指定的房间接种疫苗。
程序
该疫苗由厦门大学(中国福建)、香港大学(中国香港特别行政区)和北京万泰生物制药企业(中国北京)联合开发。该疫苗是一种液体制剂，含有1 × 106每毫升CA4-dNS1-nCoV-RBD的噬斑形成单位(pfu ),储存在长期储存温度为15°或更低的小瓶中。用特定的喷雾器(项目编号NSM01NEST Biotechnology，中国江苏无锡)，将液体雾化成直径为10-70 μm的雾滴。每次剂量的体积为0±2mL(每个鼻腔0±1mL)。安慰剂由不含疫苗病毒成分的稀释剂组成，给药方式与疫苗相同。
初始剂量和加强剂量分别在第0天和第14天给药，除了第2阶段，其中一半的参与者在第21天接受加强剂量。所有参与者在接种疫苗后30分钟内接受即时不良反应监测，并在接种疫苗后30天(1期)或42天(2期和扩展试验)内随访任何不良事件。所有参与者都接受了培训，并被要求在纸质日记卡上记录疫苗接种部位的不良事件(如鼻漏、鼻痒、鼻塞)或全身性不良事件(如发热、头痛、咳嗽)。在整个研究过程中(从第0天到第二次给药后12个月),通过受试者的自发报告和定期访视收集严重不良事件。报告的不良事件根据中国国家医药产品管理局指南进行分级。研究者确定了不良事件和疫苗接种之间的因果关系。此外，第一阶段的参与者在每次接种疫苗后3天接受实验室参数变化的评估。
分析的详细方法在中提供附录(第1–4页).简而言之，在基线和第二次给药后28天和6个月收集血清和鼻咽拭子样品，用于用ELISA试剂盒(北京万泰生物制药企业，中国北京)测量IgG和s-IgA抗体反应。为了测量特异性细胞免疫反应，在基线(第0天)和第二次给药后第14天(第2阶段)、1个月和6个月收集外周血单核细胞(PBMCs );在新型冠状病毒刺突肽库(GL Biochem，中国上海)刺激后，使用酶联免疫斑点(ELISpot)分析(Dakewe Biotech，中国深圳[第1期和第2期])对PBMC IFN-γ表达进行定量；Mabtech，斯德哥尔摩，瑞典[扩展试验])，如前所述。10为了测量阶段1中的疫苗病毒株脱落，在第0、1、7、14、15和21天收集鼻咽拭子样品，在第0、3、14和17天收集血清样品。疫苗病毒株RNA使用实时PCR分析进行定量，该分析也用于在扩展试验中测量环境中的疫苗病毒株。
结果
1期试验的主要结果和2期及延期试验的次要终点是30天(0-44天，1期)或42天(0-56天或0-63天，2期)内的局部和全身不良事件；0–56天，延长试验)；和严重的不良事件。1期试验的次要安全性终点是第3天实验室测量中出现的任何异常变化。
在2期和扩展试验中，主要免疫原性终点是应答者的比例(即，那些在基线和接种后呈阴性的应答者每1 × 10有≥10个[1期和2期]或≥30个[扩展试验]斑点形成细胞)6刺激孔中的PBMCs和许多斑点形成细胞是未刺激对照孔中的至少2-1倍)和外周血中特异性T细胞免疫的应答强度(通过IFN-γ ELISpot测定);阳性转化(基线阴性，疫苗接种后滴度≥2，或疫苗接种后滴度≥基线滴度的2倍)的参与者比例，以及血清中新型冠状病毒RBD IgG抗体和鼻咽拭子样品中s-IgA抗体的几何平均滴度(GMT)(通过ELISA测定)。除了T细胞免疫的2期主要终点(在第二次给药后14天进行评估)外，所有主要免疫原性终点均在第二次给药后1个月根据免疫原性方案集(PPS-I)进行评估。本文报道的其他探索性终点是在第1阶段脱离疫苗病毒的参与者的比例；在第1和第2阶段中，通过ELISA检测的阳性转化(如上定义)的参与者的比例以及抗H1N1 IgG和s-IgA抗体的GMTs在推广试验中，疫苗接种者中传播疫苗病毒的比例和疫苗接种者中应答者的比例；以及在扩展试验中来自四个接种室的空气和表面样本中疫苗病毒株RNA阳性的比例。
方案中列出了其他次要终点或探索性终点，包括一些尚不可用的结果，这些结果将在其他地方报告。方案偏差在中列出附录(第29–37页).
统计分析
试验的样本量是基于临床和实际考虑，而不是正式的统计功效计算。用于每次分析的人群是预先指定的。免疫原性意向性治疗人群(ITT-I)被定义为至少接受了一剂且客观终点有任何可用结果的参与者。主要免疫原性终点(即PPS-I)的分析人群被定义为ITT-I的参与者，他们完成了整个疫苗接种过程，没有任何严重违反方案的情况，并且在基线时客观终点检测呈阴性。在PPS-I中进行的所有分析都在ITT-I中重复进行
使用SAS(9.4版)对安全性和免疫原性数据进行描述性分析。χ2检验和Fisher精确检验用于分析分类数据。个体在基线和接种后的抗体反应或细胞免疫强度的比较是成对进行的t测试和组间比较用以下方法进行分析t检验或Wilcoxon秩和检验，取决于数据的正态性。描述了接种疫苗后出现不良事件的参与者的数量和比例。抗新型冠状病毒或H1N1的抗体以阳性反应者和GMT的比例表示，具有95%的CIs。细胞免疫反应显示为阳性反应者的比例和IFN-γ分泌细胞的中位数(IQR)。显著性设置为p < 0 05(双侧)。
这些试验已在中国临床试验注册中心注册(chi CTR 2000037782[1期]、chi CTR 2000039715[2期]和chi CTR 2100048316[扩展试验])。
资金来源的作用
该研究的资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告撰写中没有任何角色。
结果
在2020年9月1日至9月18日之间，71名志愿者接受了1期资格筛选，其中63人被招募并随机分配，51人(81%)被分配到疫苗组，12人(19%)被分配到安慰剂组；第一阶段的所有参与者接受了两剂(图1A).840名志愿者在2020年11月18日至11月22日期间接受了第2阶段的资格评估，其中724名参与者被招募。在这些参与者中，一半被分配在第0天和第14天接受疫苗(243 [34%]参与者)或安慰剂(119 [16%])，另一半在第0天和第21天接受疫苗(242 [33%])或安慰剂(120 [17%])图1B).708名(98%)2期受试者接受了两剂疫苗，失访率(2-3%)在各组间相似。在2021年7月3日和7月4日之间，从326名没有新型冠状病毒疫苗接种史的志愿者中筛选出297名参与者参加延长试验，其中148人(50%)被分配到疫苗组，149人(50%)被分配到安慰剂组。疫苗组中的三名(2%)参与者没有接受第二剂(图1C).