伤寒论小柴胡汤证方证原文与解释
【原文】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
【诠释】伤寒或中风，病至五六日，离出太阳之表，转人少阳之半表半里，邪正交争，人于阴争则寒，出于阳争则热，阴阳交争则寒热往来。胸胁为少阳经脉途径之路，热郁少阳，疏泄不利，则胸胁满闷，痛苦异常；胆火木郁，气不畅，胆不利，侮及脾胃，则默默然而不欲饮食；胆火扰心则烦，逆胃上泛则喜呕，喜非欢喜之喜，而欲施之义也，治主以小柴胡汤。少阳病证的出现还不仅于此，有的热扰胸膈，心烦懊懷而不呕恶；有的热郁少阳伤津而口渴；有的肝木克土见腹中痛；有的气郁胁下或饮停胸胁则痞硬；有的水气凌心则心悸，小便不利；有的津不伤口不渴，身有微热，兼太阳表证未罢；有的胆火犯肺，木火型金，肺失肃降而现咳嗽，均可服小柴胡汤治疗，所以临证时，单见一证便是，不必悉具。
【治法】和解少阳。
【方药组成】柴胡半斤，黄芩3两，人参3两，半夏半升(洗)，甘草(炙)，生姜各3两(切)，大枣12枚(擘)。
【服法与禁忌】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一-升，日三服。若胸中烦而不呕者.去半夏人参加瓜蒌实一枚，若渴者去半夏，加人参合煎成四两半，瓜蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩加芍药三两，若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两，若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两，若不渴，身有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈，若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
【经方方论】小柴胡汤是治疗少阳病的主方，是和解法中的代表方剂，适用半表半里证之寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等证。方中以柴胡为主药，和解退热，调气疏肝，走少阳之表，配黄芩苦寒，清泄半里之热，二药配伍，相互合谐，内外分解，共驱半表半里之邪。佐半夏者，和胃止呕除痞，生姜辛散走表达邪，伍人参、甘草、大枣者，甘温益气，扶正和中。尤其病邪借居表里之间，配人参有坦护正气之嫌，鼓邪外出，使表里相持之势，战而胜之。假如胸中有热而不呕者，去半夏之辛温，人参之甘壅，加瓜蒌实一枚，宽胸利膈，以畅气机；假若津伤口渴去半夏之燥，加人参、花粉，生津止渴；假若气郁滞中，克伐脾土，则腹中痛，去黄芩苦寒伤中，加芍药缓急止痛；若胁下有积气痞硬，去大枣甘壅滞中，加牡蛎软坚散结；若水气凌心，心动不宁者，去黄芩加茯苓，淡渗利湿，宁心安神；假若里不热，无口渴，身有微热之表证者，去人参加桂枝解肌发汗，祛除表邪；若胆火犯肺，饮邪上泛，致咳嗽而呕逆者，去参、枣加五味子、干姜化饮降逆，敛肺止咳。
【经方新用】
(1)小柴胡汤加当归15克，川芎12克，桃仁12克，红花10克，治疗热人血室。
(2)小柴胡汤加白头翁50克，蚤休10克，栀子12克，金银花40克，治疗肝脓疡。
(3)小柴胡汤加大黄15克，龙胆草12克，赤芍18克，枳壳12克，金银花40克，治疗胆系感染。
(4)小柴胡汤加葛根20克，羌活12克，苍术15克，槟榔12克，厚朴12克，生石膏30克，治疗风疟(传染性单核细胞增多症)。
(5)小柴胡汤加青蒿15克，知母15克，草果仁9克(去皮)，厚朴10克，榔片12克，治疗疟疾。
(6)外感风寒挟湿，邪传少阳，出现寒热往来，口苦咽干，头重如裹，身倦乏力者，用小柴胡汤加平胃散合方，外配鲜藿佩各30克，滑石18克，竹叶15克之属。
【医案举例】
例1张某，女，15岁。河北沧县西花园公社，何辛庄大队人。人院日期，1975年4月26日。
主诉：憎寒壮热，胸胁痛，伴咳嗽月余。
查体：体温39.3℃，呼吸40次/分，心率44次/分，血压100/70毫米汞柱。发育可，营养差，呈慢性病容，憔悴无泽，精神萎靡，呼吸短促，干咳少痰，语音低怯，肌肤甲错，舌质嫩红无苔，边有瘀斑，脉弦细数。五官端正，头颅无畸形，瞳孔等大，对光反射正常。皮肤黏膜无黄染及结节，扁桃体不大，下颌淋巴结未触及，甲状腺不大，气管居中，胸廓对称。听诊：右肺呼吸音低。叩诊浊音，未闻干湿啰音。心界不大，心尖搏动不移位，律整无杂音。腹壁静脉显露，腹胀，叩之鼓音，右胁肋饱满，肝区隆起，肝大胁下3厘米，中等硬度，脾触及不满意。四肢脊柱无畸形，肱二头肌，膝腱、跟腱反射正常，运动良好。
4个人史：月经14·性情孤僻，忧郁多怒。
既往史：-年前患过痢疾，病程月余。
实验室检查：血色素6克，白细胞17100/立方毫米，中性70%，淋巴30%；血沉：135毫米/小时；肝功能：谷丙转氨酶110单位，射浊8单位，碘试验(十十)，总蛋白8.1，白蛋白3.1，球蛋白5.0；便尿常规(一)。
X线胸片示：右下肺纹理增粗，右侧膈肌升高，膈顶模糊，运动明显受限，右膈下肝阴影密实，向下扩大，当时限于条件，B超扫描未作。
治疗经过：初春开始，恶寒发热，四肢酸楚，咳嗽吐白痰，偶吐清水，初诊按病毒感冒治，少效。随即高烧不退，送往某医院内科，当时按高烧待查治。临床除上述见证外，继发胸胁痛，体温持续39℃以上，高达40.3℃。依据白细胞高，血沉快，咳嗽胁痛，疑为胸膜炎伴发上呼吸道感染，静脉输注抗生素加激素，体温暂控制，停用则高热迭起，病情无改善。从寒热往来的证候分析，类似疟疾，查疟源虫(一)，并口服奎宁二周，作诊断性治疗，效果不佳。体温仍在39℃徘徊，此间已治疗二个多月，凡是高效，长效的广谱抗菌素几乎都用过，病情依然得不到控制。这时，患者形体已羸瘦如柴，卧床不起，目迷少神，自汗盗汗，咳嗽胁痛。院方建议转天津，因家贫无力支付，自由投亲转到县医院求中医治疗。接诊后，只因患儿虚弱至极，大有险脱之势，在西医支持疗法的同时，口服中药。刻诊：面容青瘦少神，形如骨架，翻辗不安，已有多处褥疮出现，身发寒战高热，测体温39.4℃，自汗盗汗，咳嗽胁痛，以右侧为著。隆起质硬，拒按，皮肤粗糙，肌肤甲错，舌绛瘀斑，无苔，脉弦细数，重按无力。据证分析：寒热往来乃少阳之候，内系肝胆，外波肌表，虽现驱邪之势，实无抗争之力，故缠绵数月而不解。病久人血，毒热内斥，血瘀于肝，故右胁刺疼，舌绛瘀斑，脉弦细。肌肤甲错，舌质深黯无苔，口干少津，乃血瘀津伤之候，气短息促，神靡肢倦，肌肤枯槁，乃气阴不足，营血亏耗之象。
辨证：热(毒)蕴少阳，血瘀肝着，枢机不利，气阴两虚。
治法：和解枢机，凉血解毒，化瘀软坚，益气养阴。
方药：小柴胡汤加味。
组成：柴胡12克，黄芩12克，青蒿15克，秦艽12克，鳖甲20克，丹皮12克，白头翁30克，银花30克，元参15克，麦冬18克，赤白芍各12克，太子参20克，甘草6克。日1剂，水煎早晚二次服。
复诊：连服6剂，体温控制在38℃左右，上下波动不大，胁痛稍有缓解，宗上方加三棱、莪术各6克，连服17剂，除寒热稍有潮动外，体温持续在37.5℃左右，右胁部隆起位见有塌陷，按之软，痛缓。舌转淡红，瘀斑也有部份消退，舌生少许苔垢，脉转虚缓，精神较前振作，言有笑意。继服前方加丹参30克，生牡蛎30克，活血消坚。药服至6月16日，体温正常，肝区密实阴影消失，并可外出散步20米。血象化验正常，于6月30日痊愈出院，至今已26年，经随访多次无复发。
【按语】本案憎寒壮热，胁肋疼痛，肝区隆起，按之质硬。X线报告：右膈肌升高，运动受限，肝区又有密实阴影。据此诊断阿米巴肝脓肿不除外，何况患者原有痢疾病史，性质未定，欲作肝穿求得诊断，只因患者极度虚弱，难以承受。加之毒壅少阳，人陷营血，灼肝成痈为患。病初发之时，治当和解清化，消痈解毒，可一举而散。由于失治，贻误了病机，而内着肝毒，血瘀有块，隆起质硬，肌肤甲错，舌见瘀斑，此血瘀症也。正如《金匮》云：“身体羸瘦，胸满不食……肌肤甲错，两目黯黑”，此干血内结，津血不荣所致也。该案出现寒热交替证，伴右胁痛，病位肝胆无疑。邪羁少阳，邪正相争，毒热有外驱之象，至于咳嗽气粗，乃膈肌升高，气机不利所致，非肺部炎症之指。综观诸症，乃血瘀癥积，毒炽正虚。立法：和解驱毒，消痈扶正，活血祛瘀，瘀不去新不生，毒不散热不解，故采用小柴胡汤和解少阳，直捣巢穴为君，配青蒿、秦艽、丹皮、鳖甲，凉血除蒸，透达深陷之邪为臣。佐白头翁、双花、赤芍、元参，杀菌解毒，尤以白头翁重用量大，有杀阿米巴菌虫囊体之捷效。使三棱、莪术、丹参、生牡蛎，活血化瘀，软坚散结。然久虚之体，破瘀恐伤气，活血恐耗阴，故配太子参、麦冬、元参、白芍，扶正祛邪，两相兼顾。经治月余，临危重证，重获新生。可见诊断明确，辨证清晰，科学组方，合理用药，定会收到好的效果。
例2刘某，男，31岁。1986年11月13日初诊。
因公差外出回归，不慎途中感寒，寒热交作，头痛无汗，骨节痛烦，身重肢倦，口苦咽干，眩晕欲呕，经某院按感冒治，病证依然，体温高达39.1℃。血检白细胞7600/立方毫米，中性77%，异淋23%。刻诊：面垢神疲，心烦溲赤，舌红苔黄腻，脉弦滑且数。
西医诊断：传染性单核细胞增多症，中医属“风疟”。
辨证：病毒袭表，邪传少阳，拂郁不解。
治法：和解枢机，祛风散邪，透达湿浊。
方药：小柴胡汤加味。
组成：柴胡15克，黄芩15克，半夏10克，葛根20克，羌活12克，苍术12克，厚朴12克，槟榔12克，草果仁10克(去皮)，知母15克，甘草10克，生姜10克，板蓝根30克。每日1剂，水煎分早晚二次服。
复诊：服药5剂，汗出表解，寒热已退，午后略有小潮，头身痛减轻，面垢苔腻尚存，脘满纳呆，头重身困，依上方加鲜藿佩各30克，滑石18克，通草10克，继服6剂，身轻气爽，体温稳定在37.2℃，腻苔退化，胃纳见醒，续服3剂愈。
【按语】小柴胡汤功在升散透表之邪，内清少阳半里之热，二者一-散一清，使表里相争之邪调而和之。笔者遵仲景之法义，临床治疗肝胆郁热，气血不和，肝脾失调，邪伏募源，热人血室等证，尽管病证有异，类型不一，但其中贯穿了一条主线，那就是具备了邪正相持的两个方面，彼此推进，难决胜复，依此而投和解之方，屡奏佳效。