伤寒论小青龙汤证方证原文与解释

【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎：或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

【诠释】伤寒表不解，则恶寒无汗，身痛，脉浮紧之证存在。而又出现心下有水气，心下者，胃脘之位，饮邪阻胃，胃气上逆则于呕；饮邪犯肺，肺失肃降则咳嗽；或水趋膀胱，气化不利，小便不畅则少腹满，饮邪阻肺，宣降失司，气逆而喘；如此等等，皆表寒而兼有水饮之作，故主以小青龙汤，发散水气为治。

【治法】辛温解表，温化水气。

【方药组成】麻黄(去节)，芍药，细辛，干姜，甘草(炙)，桂枝(去皮)各3两，五味子半升，半夏半升。

【服法与禁忌】上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加瓜蒌根3两。若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚(炮)，若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升(去皮尖)。莞花不治利，麻黄主嘴，今此语反之，疑非仲景意。

【经方方论】小青龙汤由桂枝汤、麻黄汤合方加减而成。方中麻黄发汗平喘，宣肺利水；配桂枝助解表散寒之力。芍药与桂枝相伍，司开合，调营卫；干姜与细辛相配，温肺胃，蠲饮邪，止喘咳；五味子味酸敛肺止咳，又防麻黄、细辛辛散太过，耗伤肺气，故敛散相合，宣降有序；半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕；炙甘草调和诸药，共奏解表化饮，止咳平喘之效。林亿等认为治利用莞花，治喘去麻黄，疑非仲景原意。

【经方新用】

(1)小青龙汤加苏子12克，葶苈子10克，桑白皮30克，石韦30克，用治慢性支气管哮喘(支饮)。

(2)宿疾肺气肿，外感风寒犯肺之咳喘用小青龙汤加水蛭10克，杏仁12克，地龙15克，蟾蜍8克。

(3)水饮凌心之心悸头眩呕恶者，取小青龙汤中干姜易生姜30克，去麻黄加茯苓30克，白术15克，泽泻15克，效佳。

(4)肺寒留饮之咳喘，用小青龙汤加葶苈子10克，川椒目20克，甘遂0.2克(冲)。

(5)小青龙汤配人参12克(单煎兑人)，制附子15克，丹参18克，葶苈子10克，治疗肺源性心脏病。证属表闭而阳衰，心气不续，肺气将绝候。

(6)小青龙汤治疗百日咳加天虫10克，全虫5克，地龙10克，胆南星9克，证属痉咳而喉有痰鸣。

【新用方义】

(1)《金匮要略》饮称有四，痰、悬、溢、支者是也。其证皆为痰饮居肺，弥漫气道，傍射胸胁，凌心宿胃。突出表现气逆不降.喘咳呕恶，喉中哮鸣，倚息难卧，头眩心悸，面浮肢肿。中医虽无支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病之称，病理机制基本相似·证候大多相仿，可依《伤寒》、《金匮》统一法则，辨证施治，多取佳效。

(2)就小青龙汤讲，它是表寒内饮的治疗方剂。别管是宿疾还是兼有新感，只要身寒无汗，鼻流清涕，咳喘痰鸣，倚息难卧，咳吐稀白泡沫样黏痰，舌淡苔白滑，脉浮紧或弦滑者，投服小青龙汤无疑，虽方中药少量轻，见效明显。若痰饮较甚，配加葶苈子9克，苏子10克，桑白皮20克，石韦15克，白芥子7克，效果更好。

(3)如若宿疾久延，逢冬即发，不仅喘咳急促，且面青唇黯，肺呈桶状，肋间隙增宽，胸现三凹，此肺气肿征。不仅肺膈虚膨，心脉随之为瘀，于小青龙汤加黄芪20克，熟地15克，补肺气，纳肾气；另配地龙15克，水蛭8克，蟾蜍9克，天虫15克，解痉活血以平喘咳。

(4)若脾肺气虚，运化失常，肺失通调，水液代谢失衡。水饮凌心则悸动眩晕，水饮蓄胃则呕恶胀满，肢端欠温，下肢浮肿，气喘难续。治宜小背龙汤配伍人参15克，制附子5克，丹参8克，茯苓30克，白术15克，泽泻12克，益心气，温心阳，渗脾湿，建中阳，水去则心稳：尿利则肿消，喘逆俱平。

(5)肺寒留饮，背冷如掌大。喘咳畏寒，咳吐清涎，口中淡，身疲倦，面黄虚白，气短懒言，两寸脉沉迟，余部弦滑。此证阳虚阴寒，胸中阳气不展，留饮停聚，气化受抑。非温化胸中阳气不足以蒸化留饮，方投小青龙汤倍桂枝、干姜、甘草加白术15克，茯苓30克，通达阳气.符合仲师“病痰饮者，当以温药和之”之义。若留饮盘聚，温化难以取效者，当以蠲涤饮邪，攻逐隧道，破壁利水，上方配伍葶苈子9克，川椒目15克，甘遂6克，大戟10克，可取良效。(6)百日咳乃顿咳挛作，呕吐痰食，喉中痰鸣，眼结膜充血红肿，此正证也。此乃饮邪弥于气道，气管痉挛排异之作。方投小青龙汤温化水气，降逆止呕，配伍胆南星9克，天虫15克，全虫6克，地龙10克.解痉涤痰，以缓挛咳，效果满意。

【医案举例】

例1一农妇，素患哮嘴数载.每因寒、因热、因气、因过敏而诱发。此次风寒外束，卫表郁闭，肺气失宣，痰饮渍肺所致。表现恶寒无汗，鼻流清涕，咳嗽气喘，倚息难卧，咳吐白色泡沫样稀痰，咯痰干呕，舌淡苔白，脉浮滑。刻诊：面睑浮肿.精神萎靡，脘满中痞，食不知味。

辨证：风寒闭肺，饮阻气逆。

治法：温肺启闭，降逆蠲饮。

方药：小青龙汤加味。

组成：麻黄6克，桂枝10克，芍药10克.细辛4克，干姜8克，甘草10克，五味子6克，半夏12克，茯苓30克，杏仁12克，葶苈子10克，白芥子8克：苏子15克。每日1剂，水煎分早晚温服。复诊：药服3剂，咳喘明显减轻，身微汗，恶寒解.肺宣咳停.咯痰少许，为巩固效果，继服原方4剂，诸症缓解。

例2王某，男，30岁。主诉：素盛今瘦：肠鸣腹胀，时有隐痛，大便不调，干稀不匀。刻诊：面容憔悴，色苍无泽，肌肉消瘦，疲倦乏力，肠鸣漉漉，沥沥有声，舌淡体胖，苔白：脉沉迟。肠镜示：黏膜光滑，无充血糜烂灶。触诊：按腹膨软，有气过水声。

中医诊断：“痰饮”证也。

辨证：肠寒蓄饮，脾虚气亏，别浊失司，肾阳失煦。

治法：温肠化饮，益肾肋阳，导水通便，补气促动。

方药：小青龙汤加减。

组成：炮附子15克，葶苈子10克，椒目5克，大黄9克，干姜10克，桂枝15克，茯苓40克，白术15克，党参20克，半夏12克，细辛4克，甘草10克。每日1剂，水煎分早晚二次温服。

复诊：服药5剂，泻下臭秽泡沫样稀便，小便量多，肠鸣水声减少大半，腹胀松缓，食欲有增，脉缓有力，续服7剂，诸症消失。

【按语】

(1)大小青龙汤同是麻黄汤的变方，只因兼证不同而治方有别。大青龙汤证是表寒里热而兼烦躁，麻黄汤中配石膏。小青龙汤同是表寒而内有水饮，证兼咳喘，麻黄汤中加半夏、干姜、细辛等。二方相比，在同一解表散寒的治法下，一清泄，一温化。

(2)小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤，同是治疗喘咳之方，但二者有虚实之别。小青龙汤证为太阳伤寒表实挟饮；桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚气逆。一是饮邪犯肺；一是气逆阻肺。

(3)小青龙汤是解表化饮的名方，用之得当，效果卓著，不仅对表寒外束，水饮渍肺之咳喘效佳，就是内科杂病见有上述证候者，亦有良效。如本案二则，一肺饮，一肠饮，病位不同，饮邪则一；证候有异，用药有别，皆取佳效。充分显示一方多治的广泛性，同时，也说明仲景经方有深人研究创新的实用性。

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