蒲辅周瓜蒌薤白半夏汤的配方组成、的配方组成、作用与功效、经验
【配方组成】瓜蒌三钱,薤白二钱,半夏三钱,白酒半盅.
【作用与功效】开胸降逆.
【适应证】梅核气、胸痹、胃脘痛、郁证、胸部外伤等.
【蒲氏临证心得】曾治张某,男,42岁,1964年5月
27日初诊.1963年4月起,自觉咽喉不舒畅,渐有梗阻之象,继则食道天突穴处似有堵物,咳之不出,咽之不下,西藏数医院皆疑为肿瘤,心情更加忧郁,据述某些中医认为工作繁忙,劳累致虚,服中药共200多剂,病情亦未改善,自觉梗阻之物增大如鸡子,妨碍吞咽,甚则微痛,不能吃硬的食物,经常大便秘结难解,便秘时伴有腹胀且痛,咽喉更觉不舒,不思饮食,胸部不适,平时常有头晕头痛,形体渐瘦,特来北京诊疗,在某医院检查,已除外食道癌,食道亦未发现其他异常,唯十二指肠有痉挛现象,自觉症状依然如上,近4天未大便,脘腹胀满,伴有嗳气厌食物,得矢气较舒,小便黄,工作劳累之后常有心跳心慌,睡眠不实,多梦,1961年曾在新疆手术切除肠系膜囊肿.脉沉弦迟,舌质正红、苔薄白带秽,综合脉证,病属气滞热郁,三焦不利,治宜开胸降逆.处方:瓜蒌(打)五钱,薤白三钱,法半夏三钱,黄连八分,炒枳实一钱,郁李仁(打)二钱,厚朴一钱五分,降香一钱,路路通二钱,姜黄一钱,三剂.1964年6月1日再诊:服药后喉部堵塞感减轻,肠鸣矢气多,腹胀转松,食欲好转,大便每日1次,量少成形,睡眠略安,脉沉弦有力,舌质正常,秽腻苔减.续调三焦、宣通郁热,以原方加通草钱,续服5剂1964年6月6日三诊:服药后腹胀已除,矢气亦少,小便已不黄,饮食接近正常,唯大便干燥难解,有时只能便出杏核大的黑色粪块,咽部已觉舒畅.脉沉弦细,舌正苔退,原方去黄连加柏子仁二钱,火麻仁(打)三钱,连进5剂.
1964年6月8日四诊:服上药2剂后,大便转正常,精
神转佳,若吃硬物咽喉尚有轻微阻滞,因工作关系,明天即将离京,患者自觉病除八九,脉缓有力,舌质正常无苔,郁热已解,肠胃渐和,宜继续调和肝胃,并清余热,嘱将2剂汤药服完后,继续再服丸剂1个月,以资稳固,每日上午煎服越鞠丸二钱,以解郁热;每晚用蜂蜜一两,冲开水和匀服,以资阴液.并嘱改善性情急躁,庶不再生此病.
【解读赏析】大凡咽喉有梗阻之物,皆疑惑为肿瘤,经"治不愈,倘加误诊,情绪更易抑郁,而"思则气结",气本无形,忧则气滞,故气机阻滞,则三焦更加不利,咽阻必重.
气滞热郁,三焦不利是证之重点.蒲氏善用瓜蒌薤白半夏汤.
斯方出自《金匮要略》原方由瓜蒌、薤白、半夏、白酒四味组成,是张仲景用以主治痰饮壅盛、闭阻胸阳、阴乘阳位所致"胸痹不得卧,心痛彻背"证的专方.近代中医经方大师王乐匋先生也极善用本方,"异病同治案,取该方通阳散结、豁痰宽胸的作用,古方新用,治胸痹、胃脘痛、郁证、胸部外伤等.如治胸痹,该病的基本病机是"本虚标实".由于患者体质因素等条件的不同,往往表现出不同的证型.故不能用一种病机来概括,更不能用一种套方去治疗.
"本虚",有心阳、心气、心阴虚的不同;"标实"有淤血、痰饮、寒凝、气滞之别.仲景所云"阳微阴弦"仅是该病多种证型之中的一种.所谓"阳微",即阴寒太盛,水饮内停之征.此种证型的临床特点表现为胸膺闷痛,痞塞不畅,阴雨天或气压偏低时每多加甚,舌苔浊腻或滑腻.若为此类冠心病患者,常以瓜蒌薤白半夏汤为基本方加味治疗.由于痰浊可加重血瘀,淤滞亦可加甚痰阻,二者每亦胶结难解,相互影响,故根据病情,配合活血和络之品如丹参、红花、三七粉、当归、制乳香、没药、郁金等.心悸失眠者,加磁石、龙齿、五味子;头眩、血压高者,加天麻、钩藤、石决明;畏寒,舌淡或舌黯而嫩者,加红参、附片等.治胃痛,心痛与胃痛,虽系两种疾病,但有内在联系.
经脉上,"胃之大络,名曰虚里.贯膈络肺,出于左乳下."说明胃通过其大络与心前区相通,病理上,胃病可导致心病.
如《证治准绳·心痛胃脘痛》云:"胃脘之受邪,非止其自病者多.然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为心痛者亦多."《临证指南医案》中记载叶天士曾用瓜蒌薤白半夏汤治疗饮浊弥留胃脘,胸阳痹阻,以致胃痛久而屡发.取法于叶氏,对于胃痛之胸阳不振,胃气翳滞,痰浊内阻者,每投以本方加味治疗,颇收效验.
籍方中"薤白味辛而通,体滑而降;瓜蒌苦润豁痰,陷
胸汤取之开结;半夏自阳而和阴"(叶天士语),共奏通阳开痹,和胃降逆,通则不痛的作用.脘胀者,加甘松、九香虫、青皮、陈皮;吐酸者,加煅瓦楞;嘈杂者,加川黄连、吴茱萸;胸脘痞闷者,加郁金、降香、枳壳;噫气者,加赭石、紫苏梗;苔黄者,加蒲公英;并随机加入条达木郁之品,如预知子、绿萼梅、娑罗子、青橘叶、柴胡等.
治郁证,郁证多由情志不遂、气机郁滞而致病.症情
复杂多变,但总以心情抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,或易怒欲哭,或咽中如有异物梗阻等症为主要症状,以"气郁""痰阻"为主要病机.一般以柴胡舒肝汤、越鞠丸、半夏厚朴汤等方治疗.治疗本病,根据本病的气郁痰凝,胸阳不畅的特点,每投以瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹涤痰,并相应加入解郁舒肝、开窍宁神诸品,配合心理治疗,也颇收效验.
临床治疗胸部外伤,由于局部气血瘀阻,多出现胸膺疼痛拒按,咳则加剧.一般多以血府逐瘀汤为主方.胸廓乃肺之所在,膻中为气之海,大凡胸部受到外伤,一方面导致气血瘀阻,也往往影响肺之清肃之令,使痰气阻于胸宇、阴乘阳位,进而痰瘀互相胶结,加重病情.故主张在采用活血化瘀和络的同时,要开痹通阳豁痰,宣畅胸中气机,以避免痰瘀互结为患.以瓜蒌薤白半夏汤合活血通络之品治疗胸部外伤,收效颇着.
笔者曾治患者罗某,男,44岁.2001年8月12日初诊.
患者素有风湿痹证.1年前因与人争执斗殴,被对方拳击前胸,嗣后胸膺疼痛,咳则牵引而剧,每逢阴雨劳累尤甚,且时感胸脘痞闷不畅.自服三七片而疗效不显.查其舌质黯红,苔薄白而腻,脉弦滑.此胸受外伤,络脉瘀阻,气滞痰凝,胸阳失于宣畅.拟开痹通阳祛痰,和络化瘀,使以疏风逐湿.
拟方:薤白10g,瓜蒌10g,法半夏6g,丹参15g,鹿衔草
12g,郁金10g,降香6g,制乳香、制没药各6g,路路通
10g,红花10g,竹枝节20个,宣木瓜10g,三七粉4g(分
吞).此方加减出入,约服40余剂,胸部伤痛即平.嗣后撤去瓜蒌薤白半夏汤,而专事调治风湿痹证.约月余,痹证亦愈.
瓜蒌薤白半夏汤治疗诸证的两个主要适应证是:①胸膺痞闷不畅;②舌苔黏腻或滑腻.这是痰气阻于胸宇、胸阳不畅的表现.瓜蒌薤白半夏汤的作用特点在于辛开苦降温通,故施以该方,犹如离照当空,阴霾自散.再则,胸宇乃膻中所在,"膻中者,气之海也",是宗气聚集之所.
宗气的主要功能是推动肺之呼吸和心血的运行.若气海郁闭,则气机阻滞,津液聚而为疾,血气留而为瘀,百病乃生.瓜蒌薤白半夏汤的作用病位在于胸膺,故能直达膻中,通阳化浊,使胸阳得振,上下斡旋,周身气血运行正常,百病乃安.亦供参考.