长庆人参苓白术散的配方组成、作用与功效、经验
【配方组成】莲子(去皮)、茯苓、薏苡仁、砂仁、桔梗(炒令深黄色)各500g,白扁豆(姜汁浸去皮微炒)750g,人参(去芦)、甘草(炒)、白术、山药各1000g上为细末,每服6g.枣汤调下,小儿量按岁数加减服.
【作用与功效】调理脾胃,除脾胃湿,调脾胃之气,行脾胃之:
滞.
【适应证】脾胃虚弱,饮食不进,多困少力,中满痞噎,心松气喘,呕吐泄泻及伤寒咳噫,久服养气育神.
【张氏临证心得】余临床夙重脾胃学说,最喜用参苓白术散,以其药性平和而缓缓建功,视为仁者之师,倍加推.
现举医案数例,藉供参考.
曾治某患者,男,52岁.咳嗽(慢性支气管炎).初诊:
1982年10月25日.慢性支气管炎病史20余年,主诉:平时常易咳嗽,伴有喉痒,咳痰黏稠,面色不华,胸闷,胃纳呆钝,便溏,神疲乏力,脉濡滑,舌苔腻,边呈齿痕,证属肺脾两虚,痰湿内盛所致.法当健脾除痰,肃肺利咳.处方:
参苓白术散加制半夏10g,陈皮10g,浙贝母10g,僵蚕10g水煎2汁,上下午分服,14剂.第二诊:1982年11月9日.
病案:服药2周,咳嗽痰出已少,喉痒缓和,胸闷稍畅,脉舌如前.处方:前方再服3个月.第三诊:1983年2月12日.病案:咳嗽渐平,咳痰量减,食欲增进,面稍红润,神疲乏力较振.脉转濡滑,舌边齿痕消失.处方:参苓白术散改用成药丸剂.连服6个月,日进3次,每次3g,温开水送吞.脾为生痰之源,肺为储痰之器,脾虚聚湿生痰,痰生于脾而储于肺,肺虚常受痰湿内扰,清肃失令,咳嗽难已.故咳嗽之症,易治亦不易治.外邪袭肺引起的咳嗽易治而愈.
内伤痰湿引起的咳嗽,每多反复发作.清·林佩琴说:"因痰致咳者,痰为重,主治在脾."健脾培土,可杜痰源,痰少咳自减,参苓白术散之功,应不容忽视.
又治一病例,男,60岁.胃脘胀满(慢性萎缩性胃炎)
初诊:1980年5月12日.病案:慢性萎缩性胃炎病史10年,主诉胃脘胀满,食少神疲,形体消瘦.脉细弦,舌苔薄腻质偏红.证属脾胃虚弱,气阴营血俱亏所致.法当益气健脾,调营和阴.处方:参苓白术散加石斛10g,丹参10g,木瓜10g,炙乌梅10g,六神曲10g,谷芽10g.水煎2汁,上下午分服.14剂.第二诊:1980年5月25日.病案:服药后饮食能思.余症无变化.处方:前方再服3个月.第三诊:
1980年8月20日.胃纳增进,气色好转,形体亦见丰腴.
脉弦象略和,舌质偏红较淡.处方:原方连服3个月,门诊随访稳定.
慢性胃炎的病位,虽在于胃,但其病机,却涉及肝脾二脏与少阳胆腑,且脾胃共居中焦,脾气宜升,胃气宜降,脾性喜燥,胃性喜润,二者的生理相反相成,最为密切,临床观察,慢性胃炎病起之初,常由肝胆郁热犯胃而形成,然亦易侵及脾家.初步体会,胃炎的病症,当浅表阶段,多偏重肝胃失调,而呈气滞热郁的证候,气滞热郁,日久必致络损血瘀,加之病情迁延,伤戕中气,气血俱累,煦濡无能,遂..
引起胃黏膜腺体萎缩.故慢性萎缩性胃炎,多偏重脾胃不和,而呈气虚血瘀的证候.其特征为胃脘胀满,少有疼痛,食欲减退而无泛酸等症.参苓白术散自属首选,并应仿加减思食丸法,增甘酸化阴,收纳胃气诸药及养血调营之品,往往能获良效.
还治一病例,女,41岁.肝病(慢性肝炎).初诊:1989
年7月11日.慢性肝炎史6年,主诉面色萎黄,头昏泛恶,右胁常感疼痛,纳钝,食后腹胀,下肢酸软乏力,大便溏薄.
肝功能检查:谷丙转氨酶90U.脉细弦,舌苔黄腻.证属肝失疏泄,脾失健运所致.法当调肝理气,健脾化湿.处方:
参苓白术散加柴胡6g,炒枳壳6g,白芍10g,炙延胡索10g,白花蛇舌草30g.水煎2汁,上、下午分服.14剂.第二诊:
1989年7月26日.进服前方2周,泛恶已减,肝区疼痛及食后腹胀亦缓.肝功能检查:谷丙转氨酶80U.脉舌无变化.
处方:参苓白术散加柴胡6g,白芍10g,炙延胡索10g,川栋子10g,田基黄15g,白花蛇舌草30g.水煎2汁,上、下午分服.14剂第三诊:1989年8月14日.头昏泛恶已平,胁痛及食后腹胀均减,胃纳转佳,下肢稍有力,便溏较结.肝功能检查:谷丙转氨酶40U.处方:参苓白术散加柴胡6g,白芍10g炙延胡索10g,川楝子10g,炒枳壳6g,地耳草15g,郁金10g.水煎2汁,上、下午分服.14剂.嘱守方连服.半年后门诊复查,症情稳定,肝功能正常.
慢性肝炎,肝功能时有反复者,症情亦多缠绵难痊.这方面除了治肝之外,还必须治脾.《金匮要略》曾指出:"见肝之病,知肝传脾,当先实脾."特别是肝病而见纳呆腹胀便溏等症,非实脾不可,此治肝补脾之要妙.临症应以参苓白术散为基础.肝气阻滞,选加柴胡、白芍、枳壳、郁金、延胡索、川子;肝经热郁,选加连翘、地耳草、鸡骨草、黄芩、白花蛇舌草;肝血虚选加当归、丹参、枸杞子、制何首乌、墨旱莲.斟酌运用,法无余蕴.
另外,用本方还治一病例,女,35岁.脾泄(慢性结肠
炎).初诊:1981年8月5日.慢性结肠炎病史5年,主诉
大便不实,甚或溏稀,便时伴腹痛,饮食油腻则大便次数明显增加,面色萎黄,纳后艰消,脘闷不舒,偶有嗳腐,疲乏倦怠,脉细弱,舌淡苔薄腻,证属脾胃气虚,清阳不升,运化失常所致.法当益气健脾,和胃安中.处方:参苓白术散加焦六曲10g,焦山楂10g.水煎2汁,上、下午分服.14剂.第二诊:1981年8月20日.腹痛已止,大便亦结,胃纳略馨,脉舌如前.处方:参苓白术散改用成药丸剂.日进3次,每次3g,温开水送吞,嘱长期服用.叶天士谓:"脾宜升则健,胃宜降则和."脾胃升降协调,则清升浊降,纳谷馨而运化健,大便亦调.如脾胃气虚,升运失调,消化与吸收受障,粪便在肠内移行过速,其病理为清气不升,形成大便稀薄,所谓"清气在下,则生飧泄".脾性喜燥恶湿,脾虚湿胜,亦可发生"濡泄".故脾虚与湿胜,实为引起慢性泄泻的重要因素,参苓白术散最为适宜.如肝木乘脾土之虚而相凌,则腹痛泄泻,泻后痛止,痛责之肝,泻责之脾,宜仿刘草窗痛泻要方意,加白芍10g,陈皮10g,炒防风10g,原方已有白术之苦燥湿,甘补脾,温和中,又增芍药之寒泻肝火,酸敛逆气,缓中镇痛,防风之辛能利气,炒香尤能燥湿醒脾,使气行则痛止,皆以泻木而益土也.若停食积滞,嗳腐吞酸,加炒六曲、焦山楂,以助消导.
健脾可以益肾,用本方为主,还治肾劳(慢性肾小球肾炎).病例:女,35岁.初诊:1986年3月27日.慢性肾小球肾炎病史5年,主诉面色的白,两足浮肿,血压偏高,常在140~150/90~100mmHg,头晕腰酸,食欲缺乏,疲乏倦息,小便量少.尿常规检查:白细胞少许,红细胞+~+,蛋白+,脉细,舌苔薄黄腻,证属脾肾两虚,湿热逗留,法当健脾益肾,化湿清热.处方:参苓白术散加连翘10g,忍冬藤30g,仙鹤草30g,绵马贯众炭10g,莲须3g,芡实10g.薏根30g,石韦15g,大蓟30g.水煎2汁,上、下午分服.14剂.第二诊:1986年4月12日.水肿较退,小溲量较多,腰酸已减,纳食增进,精神亦振.尿检:蛋白+脉濡细,舌苔腻渐化.处方:前方去仙鹤草.水煎2次,上、下午分服.14剂.第三诊:1986年4月26日.水肿渐消退,腰酸已减轻,余症亦平.处方:前方去连翘、忍冬藤.水煎2次,上、下午分服.14剂.
第四诊:1986年5月10日.恙情均安.处方:前方续
服3个月,门诊定期随访,一切稳定.慢性肾炎的症状表现,都有不同程度的面白,水肿,腰酸,溲溺减少,正如朱丹溪说"面色惨白,或肿或退,小便时闭".众所周知,脾主运化,会从胃纳入的饮食物中摄取精微,转输全身,供给营养,所以有"脾主为胃行其津液"的认识,肾司开阖,开阖适度,则水液循序代谢,而精气固密,所以又有"肾者主水,受五脏六腑之精而藏之"的说法.
不难理解,脾肾两虚,势必影响精微的摄取和精气的固密,出现蛋白尿,且"肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类".临床治疗宜参苓白术散适当配合益肾而清湿热之品.如尿常规见白细胞加连翘10g,忍冬藤30g;见红细胞加仙鹤草30g,绵马贯众炭10g;尿常规见蛋白加莲须3g,芡实10g米仁根30g,石韦15g,大蓟30g;管型尿加扦扦活30g
【解读赏析】参苓白术散首见宋·太医局所编的《太医局方》.公元1107年前先后改名为《和剂局方》和《太平惠民和剂局方》.所谓和剂局,是宋代官府设立的药局,专管药材和药剂的经营业务.而《和剂局方》,即是药局的成药处方配本,相当于现代的制剂规范,曾经多次修改,成书十卷.
分诸风(附脚气),伤寒(附中暑),诸气(附脾胃积聚),痰饮(附咳嗽),诸虚(附骨蒸),痼冷(附消渴),积热,泻痢附秘涩),眼目疾,咽喉口齿,杂病,疮肿伤折,妇人诸疾(附产图),小儿诸疾(附诸汤诸香)共14门.载方778首.
剂型包括丸、散、膏、丹与药酒等,除详列主治证和药物外,对炮制,配伍法及修治法均有详细说明.为宋代以来流传较广,影响较大的方书.对临床医家的辨证选方和制剂人员的配制方药,均有参考价值.很多成药,沿用至今.
《周慎斋遗书》曰:"用药如用兵,医之有方法,如兵之有军法也.医用药而无准绳,犹将之用兵而无纪律也.凡用药须择一味为主帅,其余分佐使而驱用之.治上必达下,下病必升举,法固然也.若治病无法,虽轻病亦不宜措手.如有邪固宜攻邪,攻邪而邪不退者,因正气虚,不能胜邪故也.
必要扶正为主,正气足,邪自然不能藏匿,求路而出矣.然又必顺其开.令邪得有出路,而其出无难矣.如补中益气汤,加羌活、防风,头痛加川芎、蔓荆子,使邪从汗散.若自汗表虚,邪因虚入,补中正法,无如缓治最宜,或补中,或保元,加桂枝、白芍,因表虚也.故正气未虚,邪气独盛,邪在于表,当却邪而存正,作伤寒治之,若病久则不可用此法.
寒热往来,仲景用小柴胡汤,黄芩清肺,柴胡行表,半夏豁痰,甘草和中是矣.又用人参者何?为肺虚也.内热见渴,病在上焦,加麦冬、干葛.热而不渴,是未达也,加猪苓、木通.
五苓散,散表之里药,白术、茯苓各一钱五分,猪苓
泽泻各二钱,四味是矣,又用肉桂者何?是暑热之药,能行表里,热饮通表,水调达下,烦渴饮水过多,水人则吐,心中痰湿在内,即当利之.五苓用肉桂,补中用升麻,当知其为引使通达之妙也.潮热,病在上焦,宜表;病在中焦,宜理;病在下焦,宜升不宜降,宜缓不宜急.使血气归于中道,斯无偏胜之诸药方有用气留味者,有用味留气者.如补中益气汤,用之入阳分以补气,黄、当归气浓者,宜重用,人参白术味浓者,次之,升麻、柴胡升散,陈皮破滞,俱于气不利,用之宜最少,故味先而气后,后至者成功,是为用味留气.用之入阴分以补血,人参、白术味浓者,宜重用,黄、当归气浓者,次之,升麻、柴胡提气,陈皮行气,俱于血有益,用之不妨多.(张东扶曰:提气所以有益于血者,阳生则阴长也.行气所以有益于血者,气行则血生也.)故气先味后,后至者成功,是为用气留味.自余诸方,大约仿此而已.补中益气汤,升麻、柴胡升提走表,黄、陈皮气药,余皆血药.
凡服温补药,调理莫过于参苓白术散;服大热药,调理莫过于八珍散.
昔年明代名医汪机,世居祁门县城内之石山坞(又称南山朴墅),故号"石山居士",人称汪石山.汪机乃新安医家中最有代表性的人物之一.其力倡补气,临床擅用人参、黄芪,他在《营卫论》中引用《内经》言:"经曰,阴不足者,补之以味,参、芪味甘,甘能生血,非补阴而何?又曰,阳不足者,温之以气,参、芪气温,又能补阳.故仲景曰,气虚血弱,以人参补之.可见参、芪不惟补阳,而亦补阴.""东垣日血脱益气,仲景曰阳生阴长,义本诸此.世谓参、芪补阳不补阴,特未之考耳."汪机用参、芪不仅是为了补气,也考虑到补阴,这是汪机用参、芪的独特之处.汪机在《营卫论》中强调的补营气已兼气血阴阳,也就是人身的元气,又根据营气由脾胃水谷之精所化生,随即强调了营气与脾胃的关系,他认为"诸病亦多生脾胃",参芪则为"补脾胃之圣药".经云:"诸湿肿满,皆属于脾",无论外湿病、内湿病,其病变部位多以脾为中心,脾虚运化水湿无力而生湿,脾的运化有赖于阳气的温煦气化,因此运用参、芪为君益气升阳健脾,不失为化湿大法.
汪机治"一妇经行,泻三日,然后行.诊其脉,皆濡弱.
曰:此脾虚也.脾属血属湿,经水将动,脾血已先流注血海,然后下流为经.脾血既亏,则虚而不能运行其湿.故作参苓白术散,每服二钱,一日米饮调下二三次,月余经行不泻矣.
每遇经行前后或正值经期,大便溏薄或清稀如水,日解数次,经净渐止者为"经行泄泻",又称"经来而泻".经行泄泻较早见于《陈素庵妇科补解》,认为此症乃由脾虚所致.汪氏亦认为病因脾虚,脾为气血生化之源,属血,脾为湿土,喜燥恶湿,每于月经将至,脾所化生的血液先入血海,然后下流为经血,则脾血亏虚.脾主运化,脾虚则运化功能失职,湿不化,下渗大肠而为泄泻.
本病多虚,素体脾虚,经行时气血下注血海,脾虚益甚,运化失职,湿浊不化,下走大肠,则经行泄泻.汪氏选用参苓白术散,"每服二钱,一日米饮调下二三次,月余经行不泻矣".参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,功用益气健脾,渗湿止泻,主治脾虚挟湿证.方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君药,与扁豆、薏苡仁等配伍,补中气,助脾运,渗湿浊,恢复脾胃受纳与健运之职,则诸症皆除.参苓白术散原方水煎服或作散剂,每服6g,枣汤调下,大枣在《神农本草经》中载为补中益气,养血安神,缓和药性之品,助补益脾气.汪氏选用米饮调下可能为仿大枣之意.升阳补气化湿.
"一妇年逾五十,病痢半载余,医用四物凉血之剂及香连丸愈增,胃脘腹中痛甚,里急后重,下痢频并嗳气,亦或咳嗽,遍身烦热.予为诊之,脉皆细弱而数.曰:此肠胃下久而虚也.医用寒凉愈助降下之令,病何由安?经云:下者举之,虚者补之.其治此病之法欤.遂以参、术为君,茯苓、芍药为臣,陈皮、升麻为佐,甘草为使,研末每服二钱,清,,,米饮调下,一日二次或三次,遂安."痢疾是因外感湿邪疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病.痢疾的病位在胃肠,其辨证当察虚实,辨寒热.本案妇人已病痢半载余,必然体虚,属虚寒痢,因虚生热,故脉细而数.汪氏以参、术甘温益气除湿为君,茯苓、芍药淡渗利湿、酸敛止泻为臣,陈皮、升麻降浊气、升阳气为佐,甘草调诸药为使.刘完素曰:"以白术之甘,能入胃而除脾胃之湿,芍药之酸涩,除胃中之湿热,四肢困,茯苓之淡泄,能通水道走湿,此三味,泄痢须用此.""侍御程公,形色清脆,年逾四十,素善饮,形色苍热.
病头痛,恶食泄泻,小便短少,午后恶寒发热.医用二陈、平胃、五苓共一服,治不退,反增腰腹拘急.邀予诊视.脉0.、皆濡弱颇弦而驰.曰:耗血伤胃,惟酒为甚.复加以时热,外伤其气.内外两伤,法当从补.若用草果、槟榔、常山、半夏躁烈之剂,譬犹抱薪救火,宁不益其病耶?遂以人参二钱,黄芪钱半,以益皮毛,不令汗泄;白术、茯苓、石膏、麦冬各一钱,以导湿热,不使伤胃;知母、青皮、神曲、黄芩、归身、川芎、柴胡各七分,以消积滞而和表里,少加甘草三分,煎服十余帖,疟止.后以参苓白术散常服,收功."案因素善饮,又感外邪时热,内外两伤而致疟,以午后恶寒发热为典型症状.汪氏认为,患者善饮,耗血伤胃,复感外邪,又伤气,气血已伤,仅用二陈、平胃、五苓之剂不能和表里、祛半表半里之邪;若用草果、常山等燥烈之剂则易伤阴,使火热愈旺.《明医杂着·疟病证治》说:"邪疟及新发者,可散可截;虚疟及久者,宜补气血."汪氏也言"内外两伤,法当从补".用参芪补气益卫气,固皮毛,止汗泄,又加清热化湿之剂,消积滞、和表里,待疟止,常服甘淡扶脾之参苓白术散而痊愈.《太平惠民和剂局方》言参苓白术散:
"治脾胃虚弱,饮食不进,多困少力,中满痞噎,心忪气喘,呕吐泄泻及伤寒咳噫.此药中和不热,久服养气育神,醒脾悦色,顺正辟邪."可见,用此方乃谓绝佳.
参苓白术散,主治脾胃虚弱,饮食不进,多困少力,中
满痞噎,心忪气喘,呕吐泄泻及伤寒咳噫.并指出此药中和不热,久服养气育神,醒脾悦色,顺正辟邪.方中参、术、苓、草、山药、莲子、白扁豆、薏苡仁补脾;茯苓、薏苡仁渗湿;砂仁理气行滞,合参、术、苓、草暖胃补中,并能克服诸药呆滞之性,补而不滞;桔梗载药上浮,又能通天气于地道,使气得升降而益和,且以保肺,防燥药之上僭.这是一种调理脾胃的成药,所以老幼咸宜.有上述等症者,自可取效.无病者长服亦必益寿延年.中医学认为"脾之与胃,以膜相连".胃主表而属腑,司受纳以降浊,也就是说胃能接纳水谷,排泄糟;脾主里而属脏,司运化以升清,也就是说脾能消化水谷,吸收营养,这样一升一降,再加肝胆和大小肠的功能配合,构成了人体重要的生理活动,故称"脾胃为后天之本".参苓白术散补脾胃之虚,除脾胃之湿,调脾胃之气,行脾胃之滞,虚得复,湿得化,气得顺,滞得去,则全身脏腑充养无忧,精神焕发.清·王旭高盛赞本方说:"治脾胃者,补其虚,除其湿,行其滞,调其气而已,此方得之.
参苓白术散的适应病症很广泛,凡肺结核病康复期,病毒性肝炎恢复期,慢性肾炎,慢性结肠炎,白细胞减少症,营养缺乏症,免疫功能低下疾病等而见身体虚弱,疲乏无力,食欲缺乏,大便溏薄等临床表现者,长期服用,均有疗效吴昆《医方考》里曾详细指出:"脾胃虚弱,不思饮食者此方主之.脾胃者,土也.土为万物之母,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强.若脾胃一亏,则众体皆无以受气,日见羸弱矣.故治杂证者,宜以脾胃为主.然脾胃喜甘而恶苦,喜香而恶秽,喜燥而恶湿,喜利而恶滞.是方也,人参、白扁豆、甘草,味之甘者也;白术、茯苓、山药、莲子、薏苡仁,甘而微燥者也;砂仁辛香而燥,可以开胃醒脾;桔梗甘而微苦,甘则性缓,故为诸药之舟楫,苦则喜降,则能通天气于地道矣."本方证是由脾虚湿盛所致.
脾胃虚弱,纳运乏力,故饮食不化;水谷不化,清浊不
分,故见肠鸣泄泻;湿滞中焦,气机被阻,而见胸脘痞闷;脾失健运,则气血生化不足;肢体肌肤失于濡养,故四肢无力、形体消瘦、面色萎黄;舌淡,苔白腻,脉虚缓皆为脾虚湿盛之象.治宜补益脾胃,兼以渗湿止泻.其人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君.配伍山药、莲子助君药以健脾益气,兼能止泻;并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药.更用砂仁醒脾和胃,行气化滞,是为佐药.桔梗宣肺利气,通调水道,又能载药上行,培土生金;炒甘草健脾和中,调和诸药,共为佐使.本方是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成,两方均有益气健脾之功,但四君子汤以补气为主,为治脾胃气虚的基础方;参苓白术散兼有渗湿行气作用,并有保肺之效,是治疗脾虚湿盛证及体现"培土生金"治法的常用方剂.