大咸胸汤原文用法用量与圆方构成注解
大陷胸汤
《伤寒论》
【原文用法与原方用量】太阳病，脉浮而动[1]数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气[2]动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气[3]内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还[4」，小便不利，身必发黄。(伤寒论：134)大陷胸汤方大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
注释：
[1]动：指动脉。脉形似豆粒转动，滑数有力，多主痛、主惊。
[2]客气：指外邪。邪从外来，客于人体，故曰客气。
[3]阳气：此指表邪及化热之阳热邪气。
[4]剂颈而还：剂通齐。指仅颈部以上有汗，颈部以下无汗。
【功效配伍】大陷胸汤功能泄热逐水破结。方中甘遂苦辛性寒，为峻逐水饮之要药，擅长逐泻胸腹积水；大黄苦寒，泄热荡实；芒硝咸寒，软坚破水热结聚。三药相配，共奏泄热逐水开结之功，使水热从大便而去。钱潢《伤寒溯源集》云：“陷胸者，谓能治热邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈，犹大敌入寇，绝我津梁…故用苦寒涌泄之将为君，咸寒软坚之副为佐。然邪结胸中，胃气不行，津液不流，水饮并结，故又以逐水利痰之奇兵为使，鼎足之形已定，掎角之势已成，然后建大将旗鼓，水陆并进，而成冲锋陷阵之功，岂不伟哉!”本方力峻效猛，应中病即止，不可过服，以免伤正，故曰：“得快利，止后服。”
上三味药，先煮大黄，去滓，再加入芒硝溶化，煮一两沸，后人甘遂末，温服。
【方证论治辨析】大陷胸汤治结胸，水热互结证。症见膈内拒痛，短气，烦躁，心中懊侬，心下硬满，脉沉迟。
太阳病表证误下，邪热内陷与痰水相结于胸膈。太阳病，脉浮而动数，即脉浮而躁动数急，并见头痛，发热，微盗汗出，反恶寒，此为风邪袭表，邪热较盛之征。脉浮主风，动主痛，数主热。此动数脉虽主邪热，但其热尚未深入与体内有形之邪搏结，故曰“数则为虚”，此“虚”是指里无实邪，并非正气之虚。头痛，发热属表证；微盗汗出，为邪热较盛，且已有人里之势；而反恶寒，提示表证仍未解。此证邪热之气，虽有入里趋势，但仍未离表，治应解表，而医反下之，使在表之邪热内陷与痰水相结，形成热实结胸。所谓“医反下之，动数变迟”“胃中空虚，客气动膈”“阳气内陷”是对太阳邪热误下后形成热实结胸病机的具体描述。误下致邪热与痰水互结于里，气血运行阻滞，故其脉由动数反变为迟滞，此脉必沉迟有力；邪热内陷与痰水相结于胸膈，气机不通，肺气不利，故膈内拒痛，短气；心居于胸，邪热内扰，故烦躁，心中懊侬；水热结于心下，则心下硬满。治用大陷胸汤泄热逐水开结。
表证误下，若未形成结胸而发黄者，为邪热内陷与湿相合，湿热郁蒸。误下后，症见但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，为湿热既不得从汗而外越，又不得从小便而下泄，湿热无去路，遏阻脾胃，蕴郁日久，势必发黄。治宜清热利湿退黄，可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等方随证化裁。
【原文】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(伤寒论：135)结胸证，除太阳病误下后邪热内陷外，太阳伤寒不经误治也可发展成为结胸。如伤寒六七日，为表邪传里之期，若未能及时治疗，表邪内传，加之患者素体阳盛，表邪入里随阳化热与水饮结聚胸膈，则形成结胸。症见心下痛，按之石硬，脉沉而紧。所谓“结胸热实”是对病位、病机与病性的概括，即病位在胸膈，病机性质属水热互结。热邪与水饮结聚胸膈，遏阻心下，气血阻滞不通，故心下痛，按之石硬。所谓“石硬”是形容胸膈心下部位肌肉紧张坚硬如石，按之疼痛。脉沉而紧是热实结胸证的主脉，沉脉主里主水，紧脉主邪实又主痛。此结胸证脉症已具备，故用大陷胸汤泄热逐水开结。
【原文】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤[1]；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(伤寒论：136)注释：
[1]大柴胡汤：见经方和解剂。
伤寒十余日失于治疗，则表邪深入，热结于里，若症见大便不通，往来寒热者，为少阳阳明并病，可用大柴胡汤和解少阳，泻下热结。若热结在里，既无往来寒热的少阳证，又无蒸蒸发热的阳明证，为邪热内陷，与水饮结聚于胸膈间，形成热实结胸证，症见心下硬满而痛，但头微汗出。治用大陷胸汤泄热逐水开结。
【原文】太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。(伤寒论：137)太阳病，法当汗解，但若发汗太过，又误用攻下，使邪热内陷，与水饮结于胸膈则成结胸。症见舌上燥而渴，五六日不大便，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可触近。因汗下伤津，水热互结，津液不布，故舌上燥而渴；邪热内陷，腑气不通，累及阳明，故五六日不大便，日晡所小有潮热；水热互结于胸膈心下，延及腹腔，故从心下至少腹硬满而痛不可触近。此证较结胸“心下痛、按之石硬”等症尤重，治疗仍可用大陷胸汤泄热逐水开结。
【用方思路】大陷胸汤是将峻逐痰水的甘遂与攻逐邪热结滞的大黄、芒硝共用于一方，主治结胸热实，膈内拒痛、心下痛、按之石硬是其主要症状特征。结胸证病在胸膈，涉及心下脘腹，以痰水结聚为关键，但胃肠尚无宿食或燥屎，故与阳明承气汤有别。大陷胸汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、急性胆道感染、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡病穿孔、急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠扭转、结核性腹膜炎、化脓性阑尾炎等疾病。
【医案举例】曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任，则咎将谁归?且《伤寒论》中的大陷胸汤证，必心下痞硬而自痛，其甚者，或有从心下至少腹硬满而痛不可近为定例。今此证并未见痞硬，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各豁然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸膈有痰湿，胃肠有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云：胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也![曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：69.]