小承气汤原文用法用量与原方组成注解
小承气汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(伤寒论:213)小承气汤方大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙,去皮)枳实三枚(大者,炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。
【功效配伍】小承气汤泄热通便,行气除满。本方即大承气汤去芒硝,减少枳实、厚朴用量组成。方中大黄苦寒,泄热祛实;厚朴苦辛温,行气除满;枳实苦微寒,理气破结消痞。三味药合用具有泄热通便、行气除满消痞之功。本方不用芒硝者,是燥坚不甚;减枳实、厚朴用量者,是痞满不甚。本方剂量小,通腑攻下之力较大承气汤和缓,故称之为小承气汤,亦有缓下剂之称。
上三味药,煮汤去滓,分二次温服,若服药后大便通利,则不必尽剂;若大便不通,实邪未去,则尽饮之,大便通畅,停止服药。
【方证论治辨析】小承气汤治阳明腑实,伤津胃燥证。症见阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,谵语。
阳明病,胃肠热盛,蒸津外泄,故其人多汗;汗多则津液内耗,致胃肠失润干燥,传导不利,燥热与糟粕相结成实,则大便必硬;燥屎结滞,腑气不通,浊热上扰心神,则谵语。治用小承气汤泄热通便,行气除满。若服药后大便通利,谵语得止,即莫再服。小承气汤虽为缓下之剂,亦应遵中病即止的服药原则。
【原文】阳明病,谵语,发潮热[1],脉滑而疾[2]者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气[3]者,更服[4〕一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩[5]者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(伤寒论:214)注释:
[1]发潮热:形容发热如潮水,起伏有定时。阳明经气旺于日晡,此时邪正交争剧烈,故发热加重。此发热又称日晡潮热。
[2]脉滑而疾:脉象圆滑流利,如盘走珠,谓之滑;脉跳快速,一息七八至,谓之疾。
[3]转气:即转矢气,指肠腑有气从肛门排出;或指腹中有肠鸣音转动。[4]更服:即再服。
[5]脉反微涩:指脉微无力,往来艰涩,因与滑脉相对而言,故曰“反”。小承气汤治阳明腑实轻证。阳明病见谵语,发潮热,脉滑而疾,为里有燥屎,腑实已成,热扰神明,可与小承气汤泄热通便,行气除满。服药后腹中有转气现象者,为肠中燥屎得行,腑气得通,气机转动,浊气下走,可再服小承气汤一升,以泻下燥屎;若服药后,未见转气者,是肠腑无燥屎阻结,浊热之气不甚,或为大便初硬后溏,则不可再服小承气汤。
《伤寒论》第209条云:“若不转矢气者,此但初头硬后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。”若服小承气汤后大便虽通,但明日又不大便,脉反见微涩,脉微为阳气虚,脉涩为阴血虚,此乃气虚血少夹有燥结,治疗通其大便则伤正,补其气血则恋邪,攻补两难,故难治,不可再用承气汤一类攻下剂,可选用后世《伤寒六书》的黄龙汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、人参、当归)治疗。
所谓轻证,是燥结里实不甚,尚未形成大便坚结难下,故可用小承气汤试探治疗,然后据服药之后的反应情况,决定是否再用小承气汤;若属里虚证者,则禁用承气汤。
【原文】太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。(伤寒论:250)小承气汤治太阳病误治伤津致阳明腑实证。症见微烦、小便数、大便硬等。
太阳病若发汗太过,则津液外泄;若误用催吐,则津液上越;若误下之,则津液下夺。汗吐下后,津液内耗,表邪入里,邪热化燥而病转属阳明。胃热亢盛,迫使津液偏渗膀胱则小便频数;汗吐下后本已津伤,又加之津液偏渗膀胱,肠道失之濡润,燥实内结则大便硬;大便不通,腑气壅闭,浊热上扰神明则心烦。本证微烦,大便虽硬,尚未至燥坚难下,并非大实证,故用小承气汤泻下胃肠邪热燥结。
【原文】下利谵语者,有燥屎也,小承气汤[1]主之。(金匮下利:41)小承气汤方大黄四两厚朴二两(炙)枳实大者三枚(炙)
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,得利则止。
注释:
[1]本条与《伤寒论》第374条原文相同,方药用量与方后语有差异。
小承气汤治热结旁流下利证。此下利与谵语并见,是肠腑燥屎内结所致。由于肠腑燥屎阻滞,邪热上扰则谵语;燥屎结滞,邪热下迫,津液从旁而下,谓之“热结旁流”。本证所下之物多为黄色或黑色稀粪,气味臭秽难闻。治用小承气汤通因通用,泄热导滞。燥结去则下利与谵语自止。
【用方思路】小承气汤证燥坚不著,而痞满较调胃承气汤证稍甚,方中厚朴、枳实是除满消痞的常用对药。本方多用于胃肠里热结实之轻证;临床用于治疗粘连性肠梗阻、肠套叠、急性阑尾炎、慢性胃扭转、细菌性痢疾、胆道感染、黄疸性肝炎、急性肾衰、支气管哮喘等疾病。
【医案举例】许叔微医案:市人张某,年可四十。病伤寒,大便不利,日晡发热,手循衣缝,两手撮空,目直视急,更三医矣。皆曰:伤寒最恶证也,不可治。后召余,余不得已往诊之。曰:此诚恶候,染此者,十中九死。仲景虽有证而无治法,但云脉弦者生,涩者死。况经吐下,难于用药,漫以药与,若大便得通,而脉强者,庶可料理也。遂用小承气汤与之。一投而大便通利,诸疾渐退,脉且微弦,半月得瘥。[许叔微.许叔微伤寒论著三种·伤寒九十论.北京:人民卫生出版社,1993:210.]