胡希恕桂枝汤医案与用量、应用方解

桂枝汤

桂枝6~12g，芍药6~12g，炙甘草3~6g，生姜3大片，大枣4~6枚(劈)。

水煎400mL，日1剂，分2次服

1.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，浙浙恶风，翁翁发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)2.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13)3.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。(15)4.太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16)5.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)6.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。(25)7.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)8.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。(44)9.太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(45)10.病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。(53)11.病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)12.其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。(56)13.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)14.太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)15.…当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤。(164)16.阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。(234)17.脉浮虚者，宜发汗…发汗宜桂枝汤。(240)

18.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(276)

19.吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。(387)20.下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表邪宜桂枝汤。(《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七篇)。

【方解】

1.桂枝汤公认为天下第一方，祖方之首。仲景书用桂枝76方，桂枝汤出现30次(《伤寒论》27次，《金匮要略》3次)，多于大承气汤(出现23次，《伤寒论》19次，《金匮要略》4次)和小柴胡汤(出现18次，《伤寒论》17次，《金匮要略》1次)，可谓地位显赫。本方用药仅五味，实括桂枝甘草汤(64)之心下悸欲得按、芍药甘草汤(29、30)治脚挛急，胫尚微拘急；和小建中汤(100、102)治腹中急痛、心中悸而烦三首方剂。仲景桂枝汤类方更有19首之多。所以，功效非凡，应用广泛。

2.诸教材各医家，多认为本方证治法为解肌祛风(或发表、或解表)，调和营卫。细读经文：解肌1条(16)，发汗8条(42、53、54、56、57、234、240、276)，解外2条(44、45)，解表1条(164)，攻表1条(372)，救表1条(91)，调和营卫3条(53、54、95)，和解1条(387)，救邪风1条(95)。

遵上原文，发汗者8条，解肌仅1条，教材认定桂枝汤证为中风表虚证。表虚有汗，何必再发汗?费解。故教材选用解肌。然而，仲景在服药法中强调，“遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，达到“营卫和则愈”(53)。赵洪钧著《伤寒论新解》谓：服桂枝汤要加服热稀粥一升，二者相加实有小建中汤之义，热稀粥与胶饴同属谷气，“汗源于谷气”(《内经》)。《神农本草经》载：桂枝，辛温无毒，除治上气，咳逆，结气外，还可补中益气。芍药，苦平无毒，除治邪气腹痛、血痹外，还可益气。姜、枣、草甘温，则补益中气无疑。因此，桂枝汤功用实为补中，纠正中气虚、谷气不足所致的阳浮而阴弱。从而达到固表止汗、调和营卫之作用。仲景谓发汗，只能发由谷气而来的小汗，不可发令水流漓之大汗。微似有汗，方可“汗出表和故也”(93)。本篇后曹颖甫《经方实验录》医案，可以说明此论可信。

桂枝汤发汗有8条，而另有酒客(17)、咽喉干燥(83)、淋家(84)、疮家(85)、衄家(86)、亡血家(87)，均为阴虚内热之证，仲景告诫，不可发汗，即不可用桂枝汤，可以佐证桂枝汤有温阳补中作用。

3.《胡希恕讲伤寒杂病论》中讲：“桂枝汤既可发汗解热，又可安中健胃滋液，对于精气虚，力不足以祛邪，虽汗出而邪不去者，用之最当。”

4.江尔逊谓：“桂枝汤有治外证之功，但绝非发表之剂，而是和剂———解肌和营卫。”

【应用】

1.我国人多域广，饮食有多少派，中医就有多少派。讨论医理多歧，处方变化多异。唯仲景方证辨证，有是证便用是方，方证对应，为千古真谛。博大精深，根深叶茂。《伤寒论》第34条所说的桂枝证，即桂枝汤证，凡见头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，脉浮弱，苔白不渴，不论中风、伤寒、杂病，即可广泛用之。对发热、多汗、怕风、关节痛、心悸、气上冲、胃脘痛、妊娠呕吐、产后多汗等有效。2.从《汤液经》的小阳旦汤，到《伤寒论》的第一方，仲景在3万多字的著作中，令桂枝汤出场30次，其组方、加减、主证、八纲辨证、煎服法、禁忌，无不具有代表性和纲领性。历代医家著书，均尊本方为开卷首发。然而两千多年后，坏病何其多，本方难以启用，被束之高阁。

《伤寒论》第16条曰：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。”而今，汗、吐、下、温针所致的坏病，已很难见到。但是，吊针猛于虎，中国人均使用抗生素的量是美国人的8倍。抗生素为苦寒峻剂，“敌我不分”“对病毒无效”。眼下，不用抗生素就不叫治病，血常规正常照用不误。液体冰凉，直接输入血管。比第141条“病在阳，应以汗解之，反以冷水之、灌之”更凶。其次，广告药充斥市场，厂长药、假药随手可得，不分寒热虚实，男女老少“皆宜”。经过上述两轮治疗，病情加重。此时已错过选用本方的机会，成为坏病，更加“桂枝不中与之也”。第三，眼下医生迫于完成经济指标，不愿使用本方。桂枝汤及其类方19首，被打入“冷宫”。这就是天下第一方的前生今世。痛乎，哀乎!

3.《伤寒论》第6条曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”今日，中医已见不到温病，测体温发现发热时，立即被“发热门诊”的护士送走，“可疑病人”被防疫人员隔离。“卫、气”病打吊针，“营、血”病治疗无效时，才请中医专家会诊，治疗成本加大，很多人不知道有“解表”一说。胡老治温病，善用柴胡剂和石膏大黄剂。笔者随诊实习时，常见胡老摒弃门户之见，随证选用银翘散及桑菊饮，“坏病随证治之”，效果很好。篇后附银翘散之临床应用，供参考。

4.本方加生黄芪治表虚汗多恶风、虚人感冒有汗怕冷苔白、气虚痹症。

5.本方加生黄芪、当归、山萸肉治妇人产后头昏汗多，怕风。若大便难，可再加大黄。

6.桂枝汤合真武汤(生姜易干姜)为胡希恕老师常用的经典组合。治疗痹症、腰膝关节痛、下肢冷(北京称寒腿)、肢体麻木不仁、因寒湿性功能减退者有良效。若寒甚有痰饮之变者，再合麻黄附子细辛汤；若有便秘“以温药下之”，再合大黄附子汤(《金匮要略》)。并谓：本方证为阴、寒、湿之证。桂枝汤调和营卫祛风，附子温阳松动凝滞之寒邪，苍术祛湿，再用大黄把寒湿之邪排出。

日人汤本求真《皇汉医学》称本合方为桂枝加苓术附汤。谓“方义复杂，而临床应用范围广大也”。

何谓复杂广大，试细说之。胡老常以上述四方合为方证，辨证施治应对多种病证。可谓有章有法。四方合为方证，虽用药十二味，却实括28首经方方证之功效，应用广泛(《伤寒论》21首、《金匮要略》7首)，在《伤寒论》113方中占18%。细说如下：桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤(《金匮要略》)、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、甘草汤、桂枝甘草汤、甘草麻黄汤(《金匮要略》)、芍药甘草汤、茯苓甘草汤、大黄甘草汤(《金匮要略》)、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、术附汤(《金匮要略》)、桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤(《金匮要略》)、大黄附子汤(《金匮要略》)、麻黄附子汤(《金匮要略》)、芍药甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、真武汤。28方中，用附子者有一半。可见温阳散寒，增进新陈代谢机能，为第一要义。

经方之精，无与伦比。

【医案】

1.曹颖甫《经方实验录》佐景医案

王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤和之。

川桂枝三钱，大白芍三钱(酒炒)，炙甘草三钱，生姜三片，大枣十二枚。水煎服。

佐景按：病者服后，随觉周身温暖，经脉舒畅，如曝冬日之下，如就沐浴之后。二三剂后，便乃畅行，且胃开矣。令化谷食为精微，渊源既开，血乃渐滋。不出汗，但觉周身温暖而已。若夫素体虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。

2.余无言老师医案

患者，女，32岁，1963年11月21日就诊。重感风邪，头痛恶心，恶寒发热，拟方解表和中：川桂枝三钱，炒白芍四钱，炙甘草二钱，粉葛根三钱，香白芷三钱，制半夏三钱，青防风三钱，六神曲四钱，生姜三片，红枣五枚。三剂，水煎服。

3.痹症案(一)

患者，女，36岁，2012年9月3日就诊。素体虚弱，一年多来，感觉腰及膝关节明显疼痛，乏力怕冷，双下肢发凉，不敢穿裙子及凉鞋，有时有虚汗，月经量少，色淡，饮食乏味，舌质淡苔薄白而湿，脉细无力，予桂枝合真武汤。处方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，茯苓15g，炒白术15g，黑附片12g(先煎20分钟)，生姜3片，红枣4枚，5剂，水煎服。药后效果明显，手足已温，连服20剂，愈。

4.痹症案(二)

患者，男，40岁，电焊工人，2013年11月4日就诊。近二年，双膝关节反复疼痛，以右侧为重，下肢发凉，服药后时轻时重，化验风湿5项正常，面色青黄，饮食一般，大便干燥，小便清白，脉细无力，舌质淡苔白，予桂枝合真武加大黄汤。处方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，茯苓15g，炒白术15g，黑附片15g(先煎20分钟)，酒大黄10g(后下)，生姜3片，红枣5枚。5剂，水煎服。服第1剂头煎后，有轻微腹痛，大便通，并有黏性稀便排出，5剂后膝关节疼痛明显减轻，又服10剂，诸症基本消失。

附：

门诊工作中，病人就诊时，往往错过了使用麻黄汤证、桂枝汤证的机会。胡希恕老师善用桑菊饮、银翘散解决“太阳病，发热而渴，不恶寒者”。(6)《国医圣手胡希恕》一书介绍了老师运用桑菊饮加石膏汤，这里介绍银翘散加石膏汤的临床应用，供参考。(本文为2006年带实习讲课稿)银翘散及汤的临床应用

银翘散源于清·吴瑭《温病条辨》，本方在温热病中有着重要的地位，对于常见病、多发病，应用非常广泛，“点击”率最高，学者不可小觑，若运用恰当，可提高疗效。

连翘一两(30g)，银花一两(30g)，苦梗六钱(18g)，薄荷六钱(18g)，竹叶四钱(12g)，甘草五钱(15g)，芥穗四钱(12g)，散豆豉五钱(15g)，蒡子六钱(18g)。

1.共杵为散，每服六钱(18g)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦也。病重者二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。

2.若胸闷加藿香、郁金；渴者加天花粉；项强咽痛加马勃、玄参；衄者去芥穗、豆豉加白茅根、侧柏炭、栀子炭；咳者加杏仁。3.太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，银翘散主之。温毒、暑温、湿温、湿疟，不在此例。

太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。余证悉减者，减其制。

【功用】辛凉透表，清热解毒。实验研究：体外对流感病毒有抑制作用。

【主症】温病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白，脉浮数者。

。

【方解】芥穗、薄荷、蒡子、豆豉疏风解表；银花、连翘清热解毒；桔梗开胸宣肺；竹叶、苇根清热利尿；甘草清热解毒，调和诸药。鞠通称其为辛凉平剂，可广泛运用于温病初起，外感风热，表证及咽痛、疮、疹诸疾。

近代报道：用于感冒、流行性感冒、麻疹、支气管炎、流行性腮腺炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、乙型脑炎、急性乳腺炎、急性结膜炎、急性中耳炎以及疔疮初起等而见风热表证者，皆可临证加减应用。

【加减法】

1.热重加黄芩、栀子，高热无汗加葱白、苏叶；

2.口渴加花粉，甚者加生石膏；

3.头痛加白芷；

4.咽痛扁桃体红肿加板蓝根、僵蚕、射干，重用甘草桔梗汤；5.咳嗽重加杏仁、浙贝、炙杷叶、瓜蒌仁、化橘红；6.恶心呕吐加竹茹、法半夏、藿香，甚者加焦军；

7.食滞不化加焦三仙、炒莱子、炒枳壳；

8.尿黄少热重加川木通，重用竹叶；

9.胸闷苔腻加藿香；

10.高热惊叫或抽搐加僵蚕、钩藤、止痉散或加用紫雪丹；11.病久热不退而神疲者加党参、南沙参；

12.痄腮加板蓝根、大青叶、蒲公英、夏枯草、僵蚕，外用如意金黄散或玉枢丹；13.麻疹初起加葛根、蝉衣、西河柳；

14.风疹、痒疹、湿疹加防风、白蒺藜、蝉衣、浮萍、白鲜皮；15.因热伤阳脉而衄者去芥穗、豆豉，加白茅根、侧柏炭、栀子炭、丹皮；16.肺痈初起合千金苇茎汤；

17.肝胆火盛、耳内流脓加龙胆草、栀子、柴胡、黄芩、当归、白芍；18.热盛病及气分合白虎汤；

19.热盛伤阴病及营分加生地、麦冬、玄参；

20.口腔黏膜剥烂去芥穗、豆豉，加丹皮、生地、大青叶、玄参；21.急性乳腺炎去豆豉，加陈皮、青皮、橘核、蒲公英。

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