中药当归肉黄汤加减治疗顽固自限方案

患者张某、女性，37岁，无职业，家庭妇女，住承德市大佟沟街道23号楼706号，于2007年7月28日就诊(丁亥年丁未月癸亥日)患者经常反复发作性自汗病史10年，经多方治疗及诊治均未明确其病因及诊断，曾经多处医院为其使用“谷维素”、“阿托品”及“六味地黄丸”、“补中益气丸”、“玉屏风口服液”等中成药治疗，多次服中药汤剂及外用洗剂等均无明显效果，(具体用药时间、剂量等情况不祥)。经人介绍今日来我院门诊求治。

患者自汗10年前因怀孕发生流产，当时并发大出血一次，经某妇产医院救治痊愈，病愈后出现气短，经常反复性自汗出，每发时先有心烦燥热感，继之汗出，遍及周身，头面、手足及前后背为多，汗出如洗，头面汗多时可见滴沥而下，逾时汗止，然又可一日数发，或数日一发，发无规律，但均在白昼及活动时，夜间不发，无盗汗，平素手足心热，口干口渴，多次检查血常规、尿常规、血糖、血脂、血T3、T4、肝功、肾功及心肺等无异常所见，患者无结核、肝炎、甲亢、糖尿病等病史，舌质红少苔，脉沉细，病属中医之自汗，当时辨证考虑为营卫不和，卫表不固，气虚自汗证，治用调和营卫，益气固表，敛汗之法，仿桂枝、玉屏风等方加减用之，处方如下：生白药20克，桂枝9克，黄芪20克，防风10克，白术12克，麻黄根15克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，五味子10克，浮小麦30克，炙甘草10克，引生姜三片，大枣12枚，3剂。

煎服法：每日1剂，水煎2次合并一处分早晚2次服，忌食辛辣发物，安心静养。

二诊：服上药3剂后，症状无任何变化，自汗发作依旧，且口干渴更甚，舌质红，苔转薄黄，静心自思，患者10年前失血后出现自汗，当与一般表虚不固或气虚不敛之证不同，实为阴血受伤，内热过盛，熏蒸于外，迫津外溢，腠理开泄，法当滋阴清热，兼以敛汗为法，及改用当归六黄汤去黄芪，加味治之，处方如下：

当归12克，生地黄15克，熟地黄15克，黄连10克，黄芩12克，黄柏12克，生白芍20克，五味子10克，山萸肉10克，麦冬15克，麻黄根15克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，浮小麦30克，炙甘草10克，3剂。

煎服法：每日1剂，水煎2次合并一处分早晚2次温服，药后调理同前。

三诊：服上药3剂后，症状明显好转，心烦，五心燥热及口干渴等症状消失，自汗明显减少，即使自汗出，出汗量亦减少，即已收效，守法再用5剂，以巩固疗效。

四诊：患者症状完全消失，自汗未再发生，患者感激非常，谓十年来第一次觉神清气爽，然药后大便微溏，不宜再用汤药，乃改用中成药口服，调理善后。

麦味地黄丸，每服1丸，每日2次，白水送下，连服10天。人参健脾丸，每服1丸，每日2次，白水送下，连服10天。

以上二药每日合用，10天后停药，诸症消失，效果满意，追访未复发。

按语：《黄帝内经·素问》经脉别论篇云：“饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心，持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝，摇体劳苦，汗出于脾。”此乃论述一般的汗出之因。对于自汗，金·成无已《伤寒明理论》云：“自汗者，谓不因发散而自然汗出者是也。”元·朱震亨《丹溪心法》认为：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”明·虞抟《医学正传》云：“大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”明·王肯堂《证活准绳》云：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者乃心之液。而自汗之证未有不由心肾俱虚而得之。故阴阳虚必腠理发热自汗，此固阴阳偏胜而致。又有伤风、中暑、病湿、房室、劳极、历节、肠痛、痰饮、产蓐等证，亦能令人自汗。”以上论述，大多以自汗为虚，为卫表不固，气虚、阳虚、血虚、湿、痰、劳伤、产后等为立论之依据，唯明·楼英《医学纲目》中提及“自汗多而血涸津脱者，其治法乃东垣正阳汤，用炒黄柏、知母及当归六黄汤之类是也。”又明·张介宾《景岳全书》中提出“所以自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳有异，何以解之?曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见矣。盖火胜而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也。无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知斯二者，则汗出之要无余义，而治之之法，亦可得其纲领矣。”非常明确地提出无论自汗盗汗，不可偏执一面之词，临床需辨证而治之。

本例患者乃青年女性，患自汗一证已10年之久，初起治疗，首诊认为自汗多虚，虑其营卫失和，卫表不固，气虚不摄所致而用芍桂、玉屏风散加敛汗之品，服药3剂罔效，始知辨治有误，结合10年前流产失血，阴血先伤于内，结合其心烦、手足心热、口干渴等症状，乃内热过盛之象，法当养阴血，清内热为正治之法，佐以敛汗之品，故用当归六黄汤加减，以当归、二地、白芍、麦冬、山萸、五味养阴血也，以黄连、黄柏、黄芩苦寒清内热也，以浮小麦、麻黄根、煅龙牡、炙草以敛汗也，3剂即效，又5剂而汗止，乃得意于辨证准确，药证相符，而能毕其功于一役也，因阴柔加苦寒之品，虽能中病，亦伤脾胃，而见大便转溏，为巩固疗效，改用麦味地黄丸合人参健脾丸成药口服，停用汤药，意在调理脾肾以善其后也，又用10天后得以痊愈，足见明代楼英之论、景岳之说，诚信而不谬也，得验于今世，亦可昭后人也。

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