张灿玾济生肾气丸的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】熟地黄10g,山茱萸6g,山药6g,牡丹皮6g,

茯苓6g,泽泻6g,牛膝6g,车前子6g,附子3g,肉桂3g

【作用与功效】和胃醒脾,温肾利水.

【适应证】一身悉肿,食欲不佳,少食即吐,小便短少,舌淡红,舌胖大苔薄白滑润,精神不振,面目肿胖,腹胀不适,呼吸短促,脉沉迟有力.水气横溢,三焦不通.

【张氏临证心得】曾治于某,男,中年,荣成小落村人.

患者一身悉肿,按之凹陷,食欲不佳,少食即吐,小便短少,舌淡红,舌胖大苔薄白滑润,精神不振,面目肿胖,腹胀不适,呼吸短促,脉沉迟有力.此水气横溢,上中下三焦俱不通矣,上焦不通,故不纳,中焦不通,故腹胀,下焦不通则小便短少,而三焦之气化不通,肺、脾、肾三脏被损也.今,、脾、则先以辛香之剂,以和其胃气,醒其脾气,使胃气能降,水谷运化之道渐通,则决渎之官得行,水气可泄也.处方:陈皮10g,半夏10g,茯苓10g,砂仁6g,广藿香6g,厚朴6g,鸡内金15g,甘草3g,生姜3片.水煎温服.复诊:服上方两剂后,未再呕吐,胃口渐开,可少进饮食,然水肿仍甚,脉尚沉迟有力.此邪盛正虚之候,邪盛者,水气泛滥也,正虚者,脾胃之阳不足也.此阴水为患也.当以温肾利水为法,用济生肾气丸方.

处方:熟地黄10g,山茱萸6g,山药6g,牡丹皮6g,茯

苓6g,泽泻6g,牛膝6g,车前子6g,附子3g,肉桂3g.水

煎温服.复诊:服上方两剂后,水肿已见消退之势,小便亦有所增多,遂以本方继服.复诊:本方连服,至水肿消,小便清长,患者精神亦振,食欲亦增,可以自己活动矣,脉亦变沉迟有力为沉缓.此邪气初退,脏气来复之象,然尚需再健脾胃,以图后天之本,再酙酌而治.

【解读赏析】曾有"南张北施"(施今墨)之称的名医张简斋先生(1880—1950年),素以诊断正确,组方有序,用药大胆,治病多奇效着称.曾有一治病必明升降开阖之道案:

张某,女,小溲困难,淋沥不畅,病经两月,遍治无效.近日溺中夹红,腹胀且坠,脉小苔白腻.辛劳中虚,开阖失利.

治以升麻、柴胡、当归、黄芪、党参、白术、陈皮、五苓散、滋肾丸、金匮肾气丸、川牛膝、牡蛎、泽泻.

此系劳淋久治不愈案.方中集多方于一纸,但非杂乱堆砌,通过本案阅读,可了解张简斋先生用药之一斑.张氏凭病情舌脉,谓其病系"辛劳中虚,开阖失利".因病久不愈,脾肾交虚,升降失调,开阖不利,病机十分复杂.张简斋先生集《医宗金鉴·杂病心法》治"小便不通"之虚证诸方而为此方,以治"内伤劳脾"之补中益气汤合五苓散,与治"阳虚"之《金匮要略》肾气丸及"阴虚"之滋肾(通关)丸为主.另加牡蛎、泽泻、川牛膝.

全方计药20味,正方4首.可谓张氏治病,善用复方,

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颇有"韩信将兵,多多益善"之风格方中以补脾益气之补中益气汤以升之,辅以化气利水之五苓散与"直走下焦"之川牛膝以降之;以肾气丸补下焦之阳虚,滋肾丸滋下焦阴虚.

正与王旭高《医书六种》"无阴则阳无以化,此方(通关丸)独窃轩歧秘.若是阳虚不化阴,又当肾气丸为治"之义完全一致.更以牡蛎"滋填摄纳"以助之.此乃通补兼施,寒温互用之法,虽从补脾肾、理阴阳、培植正气着手,而重在调升降,运气化以复开合之道.久病用此,不失"劳者温之"之旨.方药面面俱到,缜密不漏,非炉火纯青,不能为也.

水肿之病,虽与三焦决渎之官有关,然大多系肺、脾、肾三脏之气化失职.详《素问·经脉别论》云:"饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,阴阳揆度,以为常也."《灵枢·本脏篇》云:"肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应."又《金匮要略》卷上第一云:"腠者,三焦通会元真之处,为血气所注,理者,是皮肤脏腑之文理也."是皆论水液运行之正常机制,水气为病,则必系上述诸脏气之气化功能,失其对水液运化之所司.外现水液代谢紊乱,水气留滞,发为肿胀也.故治必求之于本.

张简斋之治,首以二陈汤与朴夏苓汤合方加味,以和

其中焦之气,以启脾胃升降之机,以期气机动则水气可行也,次以济生肾气丸方,以助肾气,肾气阳化一振,则水气之阴凝可解,且水能生木,肾阳一动,则少阳之生气即兴,若春阳来复,寒冰即化,水自流也.济生肾气丸方,原系《金匮要略·妇人杂病》治妇人转胞不得溺方,即后世所谓"桂附地黄丸"宋严用和《济生方》以本方加川牛膝、车前子,名"加味肾气丸",治肾虚腰重脚肿,小便不利,改桂枝为官桂.

至清张璐《医通》卷十六,则名"济生肾气丸"治肾气不化,小便涩数,以此方原出于《济生方》,故名"济生肾气丸".

然明、清医籍治水肿方,仍用"金匮肾气丸"或"加味肾、气丸"者,仍不鲜见,本方特加川牛膝者,引药下行,以通水道也,加车前子,以利三焦、膀胱,导水外出,为病求去路.

治慢性水肿,尤其阴水者,心、脾阳虚,导致气血运营失职,由于气化无力,遂经络与三焦,难以调控水液之代谢,遂致水气停蓄,泛滥为患.治宜扶心、脾之阳,培补中焦之气,再以利水缓急,当为序也.灿玾先生还曾治曲某,男,中年,荣成草埠屯村人.患病许久,气血日衰,气短无力,头目眩晕,动则气促,两腿浮肿,近来全身浮肿,食欲甚差,精神不振,面色萎黄,舌淡无神,苔白而滑,脉沉细而数,重按弱甚.此因久病,心、脾两虚,气血营运失调,三焦无以通元真之气,水血不得循经而行,滞留于肌肤,蓄积为阴水,导致心、脾日衰,水气益盛,是当急扶心脾之阳,以化阴霾之气.处方:炙黄芪10g,人参6g,白术6g,当归15g,柴胡6g,陈皮6g,升麻3g,麦冬6g,五味子3g,砂仁6g,泽泻6g,川芎6g,茯苓6g,甘草3g,生姜3片.水煎温服.

复诊:服上方两剂后,眩晕减轻,水肿见消,气促减缓,精神稍振,脉亦稍缓.此心、脾之阳已振发,可继用前方,再加扶阳利水之药,以促阴水之阳化,则水路可通,阳气可布.

处方:前方加附子6g,肉桂3g,猪苓6g.水煎温服.上方两剂后,水肿已明显见消,小便增多,精神不振、食欲不振、眩晕等证均已好转,遂以本方,服至肿消,体力亦恢复至昔日状态.惜已无力负担药费,乃停药.告知此病因劳损日久,脏气虚衰较重,务需在生活、劳动、饮食等方面,多加养护,以保晚岁身安.是知标本兼顾,多法并施,为收综合调控之力也.

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