大柴胡汤原文用法用量与圆方组成注解

大柴胡汤

《伤寒论》《金匮要略》

【原文用法与原方用量】太阳病，过经[1〕十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急[2]，郁郁微烦[3]者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。(伤寒论：103)大柴胡汤方柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗) 生姜五两(切)枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

注释：

[1]过经：指邪气已离本经而传人另一经。

[2]心下急：指胃脘部有拘急不舒，或急迫疼痛的感觉。心下，指胃脘部；急，拘急、急迫之意。

[3]郁郁微烦：盖指胸胁郁闷，心中微烦。

【功效配伍】大柴胡汤和解少阳，通下热结。本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄组成。方用柴胡、黄芩和解少阳，清泻郁火；半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣甘缓和中；去小柴胡汤中的人参、炙甘草，以防补中恋邪；加芍药敛阴和营止痛，缓心下急迫；加枳实、大黄行气消痞，泻下热结。诸药合用，共奏和解少阳、通下阳明热结之功。

宋版《伤寒论》原书所载大柴胡汤无大黄。据方后注云“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”；又考《金匮要略》及《肘后备急方》《备急千金要方》《外台秘要》等书，所载大柴胡汤皆有大黄；再观本条有“下之则愈”，故本方中当有大黄。上八味药，水煮，去滓，再煎，温服，一日三次。

【方证论治辨析】大柴胡汤治少阳兼阳明里实证。症见呕不止，心下急，郁郁微烦。

本病为太阳病传人少阳，而太阳病已罢。病已入少阳，治当和解，禁用汗、吐、下诸法，今反二三下之，由于患者正气尚旺，误下后四五日，柴胡汤证仍在者，应先与小柴胡汤和解少阳。若服小柴胡汤后，少阳病邪尚未解除，反增呕不止、心下急迫、郁郁微烦等症，是因反复攻下后，邪热兼入阳明之里，化燥成实之故，病属少阳阳明并病。少阳病宜和解而禁攻下，阳明里已成实又不得不攻下，故用大柴胡汤和解与通下并行，以两解少阳阳明之邪。

【原文】伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(伤寒论：165)大柴胡汤治少阳病兼阳明里实下利。症见伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利。

本病太阳表证已罢，邪入少阳，并兼阳明里实。伤寒发热，汗出不解，此非太阳表证不解，为邪犯少阳阳明，其发热为往来寒热，汗出为阳明里热内盛迫津液外泄；心中痞硬，为邪入少阳，胆热内郁，枢机不利，兼阳明里实，腑气壅遏；少阳胆热内郁，上犯于胃则呕吐，下迫于肠则下利；因胆胃邪热较盛，故其下利，以臭秽不爽、肛门灼热为特征。此证虽下利而燥结里实仍在，故用大柴胡汤和解与通下并施。大柴胡汤既可用于大便硬，亦可用于下利，症状虽相反，但究其病机，皆因少阳枢机不利兼阳明里实所致，故用一方治之。

【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤[1]。(金匮腹满：12)大柴胡汤方柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)枳实四枚(炙)大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

注释：

[1]大柴胡汤：本方有大黄，《伤寒论》大柴胡汤无大黄。

大柴胡汤治心下满痛。症见按之心下痞满疼痛。

本证为邪在少阳阳明，或为肝胆郁热，胃肠燥结。按之心下痞满疼痛，为内有实邪结滞。此满痛范围涉及胸腹，旁及两胁，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高。本证邪气虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除，故治用大柴胡汤和解少阳邪热，通下阳明里实。

【用方思路】大柴胡汤既能疏利肝胆，又能荡涤胃肠结滞，治疗少阳阳明合病，或内伤肝胆胃肠俱病。本方临证应用，若胁腹痛甚者，重用白芍，加川楝子、延胡索、郁金等；心下痞满甚者，重用枳实，加木香；若大便不通者，重用大黄，加芒硝；若湿热甚者，加茵陈、栀子、虎杖等；若血脉瘀阻者，加丹参、桃仁、牡丹皮；若有胆道结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金等。本方临床用于治疗胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肝炎、胆汁反流性胃炎、腹膜炎、肠梗阻、疟疾、肠伤寒、流行性感冒、肺炎、流行性出血热等疾病。

【医案举例】(1)许叔微医案：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。余诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也。仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。[许叔微.许叔微伤寒论著三种·伤寒九十论.北京：人民卫生出版社，1993：157.](2)岳美中医案：李某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉弦大。投以大柴胡汤加味：柴胡12g，白芍9g，枳实6g，川大黄6g，黄芩9g，半夏9g，生姜15g，大枣4枚(擘)，金钱草24g，滑石12g，鸡内金12g。连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。[中国中医研究院.岳美中医案集.北京：人民卫生出版社，2005：54.]

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