十枣汤原文用法用量与原方组成注解
十枣汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文用法与原方用量】太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(伤寒论：152)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
【功效配伍】十枣汤峻逐水饮。方中甘遂、大戟、芫花皆为攻逐水饮峻药，均有毒性，三药合用，药力更猛，但易伤脾胃耗损正气，故配以肥大枣十枚，既能补运脾土顾正气，又以其甘缓之性解药物毒性。诸药合用，峻逐饮邪而不伤正气。徐忠可《金匮要略论注》云：“甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰破癖须用芫花。合大枣者，大戟得枣，即不损脾也。”
本方先取适量甘遂、大戟、芫花各等份，分别捣细末，合为散剂。再用水煮十枚肥大枣，去其滓，纳入药散。若体质较强者，每次服一钱匕，体质较弱者每次服半钱匕。平旦空腹服药，若服药后泻下量少，病未除者，可于次日加量再服一次，得快利后，即停止服药，用糜粥调养。
【方证论治辨析】十枣汤治太阳中风引发水饮结聚胸胁证。症见心下痞硬满，引胁下痛，絷絷汗出，发作有时，下利，干呕，短气，头痛，汗出不恶寒。
本病初为太阳中风兼里有水饮，属表里俱病。表证当见发热恶寒、头痛、汗出、脉浮等症；里证有下利、呕逆、心下痞硬、引胁下痛等症。太阳中风属卒病表证，水饮属痼疾里证。表证卒病易解，里证痼疾难除。故治当先表后里，表解后，方可攻逐水饮。故曰：“表解者，乃可攻之。”
表解后，在里的水饮泛溢，流注结聚胸胁，阻碍肝肺气机升降，则见心下痞硬而满、牵引胁下疼痛等症。若饮邪外溢肌肤，营卫失和，邪正相争，则微微汗出，发作有时；饮邪下迫，走于肠道则下利；饮邪犯胃，胃失和降则干呕；饮邪犯肺，肺气不利则呼吸短气；饮邪上干清窍，蒙蔽清阳则头痛。汗出不恶寒，说明本证已无表邪，纯属里证，故曰“此表解里未和也”，故治用十枣汤峻逐水饮。
【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛[1]，谓之悬饮。(金匮痰饮：2)注释：
[1]引痛：即牵引作痛。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。(金匮痰饮：6)
留饮者，胁下痛引缺盆[1]，咳嗽则辄已。一作转甚。(金匮痰饮：9)注释：
[1]缺盆：穴位名，在锁骨上窝中点。
脉沉而弦者，悬饮内痛。(金匮痰饮：21)病悬饮者，十枣汤[1]主之。(金匮痰饮：22)十枣汤方芫花(熬)甘遂大戟各等分
上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。
注释：
[1]十枣汤：方药叙述与《伤寒论》稍有差异，
十枣汤治悬饮。综合《金匮要略》以上原文，悬饮之病，其症咳唾引胸胁作痛；或胁下痛引缺盆，咳嗽则疼痛转甚；或胁下支满，嚏而痛，脉沉而弦。
悬饮为水饮潴留胁下，致肝气不能升发，肺气不能肃降。两胁为阴阳之气升降的通道，肝气升于左，肺气降于右。水饮潴留胸胁，肝肺升发肃降受阻，则胁下疼痛，支撑胀满；.又因肝脉入肺中，肝络不和，肺络亦受其累，故咳嗽或打喷嚏，牵引胸胁作痛；水饮潴留，气机遏阻，故脉沉而弦。治宜破积聚，逐水饮，方用十枣汤。
【原文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。(金匮痰饮：32)十枣汤治久咳。咳家，指久咳。咳家其脉弦，为水饮蓄积胸膈，上逆射肺。咳家属水饮积聚之实证者，治用十枣汤攻逐水饮。
【原文】夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死[1]，至一百日或一岁，宜十枣汤。(金匮痰饮：33)注释：
[1]不卒死：卒，通猝；死，指病重，或死亡。不卒死，即病情稳定，或病情拖延。
十枣汤治支饮。支饮家，指久有痰饮潜伏。支饮乃水饮积聚胸膈，阻碍气道，故咳嗽不已；饮邪不得宣散，反凌于心，故心烦；饮邪阻滞脉络，阳气不通，故胸中疼痛。此为心肺俱病之重症，若不卒死，至一百日或一岁，仍宜十枣汤攻逐，亦说明久病正气未虚。
【用方思路】钱潢《伤寒溯源集》云：“余参考方书，如控涎丹、小胃丹、舟车神佑丸等法，虽后贤变通之法，然皆本之于此。”十枣汤是峻逐水饮积聚的代表方，治疗经隧脏腑胸胁积水之功甚著，且均有毒性，故不能多服或久服，以防攻邪伤正。临证须严格掌握剂量，观察服药后的病情变化。十枣汤临床用于治疗渗出性胸膜炎、胸腔积液、肝硬化腹水、泌尿系统结石等病。
【医案举例】(1)陈修园医案：痰饮之源，皆出于水，三焦为决渎之官，水道出焉。三焦失职，则气道痞涩，聚成痰饮，种种变症多端，先宜宣通三焦，为正本清源之法。然停积既久，譬如沟渠淤塞，势必倒流逆上，污浊泛滥，无所不至。今幸无内虚诸症，脉象见弦，咳甚，胸苦烦闷，是饮邪上干清阳之位。若缓以图之，势必滋蔓，斯时用猛攻之法，直达病所，可不嫌其峻，拟用十枣汤法。
芫花二钱(熬透)，甘遂二钱，红芽大戟二钱，大枣十枚。上药三味，捣末筛。水一碗，先煮枣，得半碗，去滓，纳药末，平旦温服两杯许，不下者，次日再服。得快利后，可啜粥汤安养胃气。[陈修园.南雅堂医案.北京：人民军医出版社，2009：41.]
(2)翟竹亭医案：邑北十二里寨，贾世道，年三十余，腊月患水鼓证，将近两个月。迎余治疗，但见周身臃肿，肾囊肿如斗，腹皮欲裂，小便极涩，饮食减少，脾胃二脉虚细，肾脉劲弦。按病状脉象合论，二者俱在不治之例。余辞欲出，伊妻跪下涕泣告余曰：“吾家上有七旬老母，下有三子，长者十二岁，次者八岁，小者在抱，家无隔宿之粮，栖于土室之中，倘吾夫去世，合家零落矣。”余闻此言，忽动恻隐之心。谓伊曰：“此是水鼓证，极难调理，至少服药需数十帖，或可望愈。”伊妻恳其堂兄，其堂兄慨然允诺曰：“请先生费心调治，至于药资，鄙人担任。”余用仲景十枣汤，甘遂10g，大戟6g，芫花1.5g，红枣10个。早晨服下，至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减，服三十八帖而痊。[翟竹亭.湖岳村叟医案.郑州：河南科学技术出版社，1984：33.]
(3)颜德馨医案：祁某，男，28岁。患者以发热恶寒、咳嗽、咽痛，胸透右下肺片状模糊阴影，拟诊为“右下肺炎”而住院。入院后症见神昏谵语，手足躁动，经投人参白虎汤和牛黄至宝丹益气生津、清热开窍，病情渐趋稳定，但胸痛剧烈，不能忍受，超声波检查为“右肺包裹性胸膜炎”。此水湿与痰浊胶滞，予十枣丸法。甘遂、芫花、大戟等份研末，取1g，枣肉作丸。每日1次，红枣汤送下。两天后疼痛锐减，1周后胸透复查，积液明显吸收，共调治两周而愈。
按语：十枣汤改汤为丸，其意有二：①“治之以峻，行之以缓”；②三物与枣相煎，服后当有呕吐、胃脘切痛等副作用。[颜乾珍，屠执中.颜德馨教授用经方治疗急难重症举案.国医论坛，1992，3(33)：22-23.]