导核承气汤元文用法用量与元方构成注解
桃核承气汤
《伤寒论》
【原文用法与原方用量】太阳病不解，热结膀胱[1]，其人如狂[2]，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结[3]者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(伤寒论：106)桃核承气汤方桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒硝二两上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。
注释：
[1]热结膀胱：即邪热与瘀血结聚在下焦。膀胱，此处泛指下焦部位，非专指膀胱之腑。
[2]如狂：指神志异常，似狂非狂，较发狂为轻。
[3]少腹急结：自觉下腹部如物结聚，急迫不舒，而按之亦有轻度结硬之感。
【功效配伍】桃核承气汤活血化瘀，通下瘀热。本方即调胃承气汤减芒硝之量，加桃仁、桂枝组成。方中桃仁苦甘平，活血逐瘀润下；大黄苦寒泄热荡实，活血逐瘀通腑；芒硝咸寒，软坚散结，助大黄导瘀热下行；桂枝辛温，通阳气，活血脉，散血结；炙甘草护胃顾正，调和诸药。五味配伍，共奏泄热逐瘀之功。
上五味药，水煮，去滓，用药液烊化芒硝，进食前温服，一日服三次，服后有轻微下利，是服药效验之征。
【方证论治辨析】桃核承气汤治太阳蓄血轻证。症见太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结。
太阳病表邪不解，随经入腑化热，与血相结于下焦少腹部位，形成太阳蓄血证。因邪热与血相互搏结，使气血瘀滞，则小腹急结硬满；血脉之瘀热上犯于心，扰及神明，故其人如狂，躁动不安。由于血热初结，血结不坚不深，其人虽如狂，但非狂之甚，并有瘀血自下排泄，为蓄血极轻浅，瘀热亦可随瘀血下走而去，则病有可愈的机转，尚不需用药攻下。太阳蓄血证为表里同病，治疗原则是若太阳表证未解者，当先解其表，尚不可攻下，以免攻下后表邪内陷，待表证解后，其人如狂、少腹急结的蓄血证仍在者，再用桃核承气汤攻下瘀热。此先后之治法，即《素问·至真要大论》所谓“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”
【用方思路】桃核承气汤是将通腑泄热药与活血逐瘀药并用于一方，故有较好的泄热逐瘀功用，适用于既有郁热，又有血结之证。临证若热甚，重用大黄、芒硝；若瘀血甚者，重用酒大黄、桃仁；若伴气滞者，加木香、枳实等；若腹痛甚者，加延胡索、白芍等。临床用本方治疗盆腔瘀血症、腹部血肿、精神分裂症、经期先后精神紊乱、泌尿系统结石、流行性出血热、小儿过敏性紫癜、多发性脑梗死、外伤性头痛、糖尿病、痤疮等疾病。
【医案举例】(1)曹颖甫医案：住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二日未行。遂乘睡人室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁一两，生大黄五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。[曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：78.]
(2)萧伯章医案：李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里锺门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询问病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂。”此症即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤。即疏方授之，一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加牡丹皮、栀子、生地黄调理而安。[萧伯章.遜园医案.北京：学苑出版社，2013：34.]
抵当汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸(11其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里[2]故也。抵当汤主之。(伤寒论：124)抵当汤方水蛭(熬)虻虫(去翅足，熬)各三十个桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。
注释：
[1]结胸：病证名，是痰水实邪结滞胸膈胃脘，以疼痛为主症。
[2]太阳随经，瘀热在里：指太阳邪热循经脉陷入下焦，与瘀血结滞于里。
【功效配伍】抵当汤破血逐瘀，泄热祛实。方中水蛭、虻虫相配，直入血络，破恶血，逐瘀血；桃仁活血祛瘀，兼润肠通便；大黄泄热凉血，逐瘀通经。药仅四味，但破血逐瘀之力甚为峻猛，可直抵病所荡涤瘀血从下而解，使瘀血去而新血生。李中梓《伤寒括要》云：“气不行者易散，血不行者难通，血蓄于下，非大毒驶剂，不能抵挡其邪，故名抵当汤。”
上四味药，水煮去滓，温服。若药后未得泻下者，可再服药，得下后停止服药。
【方证论治辨析】抵当汤治太阳蓄血重证。症见太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，其人发狂，少腹硬满，小便自利。
太阳病六七日，表证仍在，但其脉反见微而沉，是太阳表证未解，而邪热循经内陷入里，与血相结，瘀热蓄结于下焦，形成太阳蓄血证。太阳病脉微而沉是血结于里，气血受阻，故脉沉滞不起；其人发狂，少腹硬满是瘀热蓄结下焦，上扰心神；小便自利，为膀胱气化正常，水道通调，也是无蓄水的佐证。若太阳表证未解，邪热内陷，与痰水相结者，则可形成结胸，症见胸膈及心下硬满而痛。本病为血蓄下焦，与结胸病机、症状迥然有别。太阳蓄血证虽表里同病，但里证急重，据“血实者宜决之”“在下者，引而竭之”的治疗原则，故先用抵当汤破血逐瘀，攻下蓄血。
【原文】太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血[1]也。小便自利，其人如狂者，血证谛12]也，抵当汤主之。(伤寒论：125)注释：
[1]无血：指无蓄血证候。
[2]血证谛：指瘀血内结的指征明确。谛(di，音帝)，确实的意思。太阳蓄血证除少腹硬满，小便自利，其人如狂或发狂，脉沉结外，也可见身黄。蓄血证身黄，是血脉瘀阻，营血不能敷布，其身黄多为皮肤暗黄，但双目、小便不黄，治用抵当汤破血逐瘀，泄热祛实。若太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，则非瘀血所为，是因表邪不解，热不得外泄，与太阴之湿相合，形成湿热黄疸，其身黄，必有目黄、小便黄，治疗当从湿热论治，非抵当汤所宜。
【原文】妇人经水不利下[1]，抵当汤[2]主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。(金匮妇人杂病：14)抵当汤方水蛭三十个(熬) 虻虫三十枚(熬，去翅足)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒浸)上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。注释：
[1]经水不利下：经水既不利又不下，即闭经。
[2]抵当汤：方药与《伤寒论》基本相同。
抵当汤治妇人闭经。症见妇人经水不利下，即经血闭阻不通，为瘀血内结之实证。本证可伴小腹硬满疼痛，拒按，小便自利。治宜破血逐瘀通经，方用抵当汤。
【用方思路】抵当汤方中水蛭与虻虫是峻逐瘀血之常用对药，如大黄䗪虫丸、抵当丸亦用此二味；桃仁与大黄是一般活血逐瘀之常用对药，如桃核承气汤、下瘀血汤、大黄牡丹汤均有此二味。抵当汤属攻逐瘀血之峻剂，其作用强于抵当丸、桃核承气汤、下瘀血汤。仲景活血逐瘀方中多用大黄、桃仁，《神农本草经》记载“大黄味苦寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤胃肠，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”；“桃仁味苦平，主瘀血，血闭，瘕邪，杀小虫”。抵当汤临证应用，瘀血得下，则停止服药。临床用本方治疗脑梗死、脑出血、老年性痴呆、精神分裂症、周期性精神紊乱、痛经、闭经、急性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前列腺炎等疾病。
【医案举例】(1)曹颖甫医案：周姓少女，年约十八九，经事三月未行。面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄䗪虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝，余怪而问之，病已至此，何不早治?妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊!余闻而骇然，深悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不一尽心力，第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除?又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可，于是决以抵当汤予之。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄五钱，桃仁五十粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地黄、黄芪、当归、潞党参、川芎、白芍、陈皮、芜蔚子活血行气，导其瘀积，一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。[曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：81.]
(2)衣宸寰医案：宋某，女，18岁。于1970年8月患癫狂，目光异常，时而若有所思，时而若有所见，时而模仿戏剧人物，独自动作吟唱，入夜尤剧，妄言躁狂欲走，中西医多方治疗未效。病至半月，势渐重笃，卧床不起，饮食不进有数日。衣老诊视，脉之，六部数疾，尺滑有力；按之，少腹上及脐旁坚硬急结。询其经事，家人回答初得病时正值经期。大便周余未解，小溲尚通，舌暗红干燥。乃曰：“王氏《脉经》说：‘尺脉滑，血气实，妇人经水不利…宜…下去经血。’脉证合参，属瘀热发狂，急宜泄热破瘀。”疏抵当汤：桃仁25g，大黄10g，水蛭10g，虻虫10g。适缺虻虫，嘱先服下看。翌日诊视，药后大便得通，证无进退。曰：“证属瘀热发狂无疑，抵当何以不效?殆缺虻虫之故。”仍用前方，亟令觅得虻虫。时值夏日，家人乃自捕虻虫20余枚合药。服后三时许，果从前阴下瘀血紫黑，夹有血丝血块，大便亦解胶黑之屎。令以冰糖水饮之，沉沉睡去，嘱勿扰唤。翌晨，神清索食，惟觉困乏。疏方：生地黄、白薇、丹参、莲心、荷叶、琥珀调之，竟愈。
愈后询之，自言先因郁怒，经期复受惊恐，遂血阻不行，继乃发病。现已婚生子，未再复发。[黄晓晔.久泻、急痧及瘀血发狂等治验.上海中医药杂志，1980，(3)：18.]